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導(dǎo)語： 很多報(bào)道的抑郁癥案例都是成人案例，很少有兒童抑郁癥的報(bào)道，甚至很多人都覺得孩子那么小，怎么會(huì)有抑郁癥呢？其實(shí)，兒童確實(shí)也會(huì)有抑郁癥。美國的研究表明抑郁癥在兒童中的發(fā)生率為1.5%～2%，而且重性抑郁患者中75%首發(fā)于兒童或青少年時(shí)期, 只有25%首發(fā)于成年期！兒童為什么會(huì)得抑郁癥？兒童患了抑郁癥會(huì)有什么表現(xiàn)？又該怎么評(píng)估、診斷、治療兒童抑郁癥呢？這些問題的答案我們將一一探索。

談到兒童抑郁癥，讓我想到曾經(jīng)在十四年前診治的一位小患者。當(dāng)時(shí)剛剛結(jié)束從小湯山醫(yī)院抗擊非典的任務(wù)，所以記憶清楚。我還清晰地記得，那是一個(gè)秋天的下午，一位中年母親帶著一位小男孩來到診室。

媽媽面帶憂愁地訴說孩子的問題：

“祝大夫，這孩子也不知道怎么了，最近兩個(gè)月經(jīng)常毫無緣故地發(fā)火、用頭撞墻、哭泣，在教室還撕爛了作業(yè)本，還說自己變笨了，學(xué)不會(huì)、記不住了。最近吃飯也不好好吃，體重下降了很多。老師懷疑孩子有問題，讓我們帶孩子看心理醫(yī)生，您看孩子有啥病呢？”。

這是一個(gè)面目清瘦的男孩，剛剛十歲，小學(xué)四年級(jí)第一學(xué)期，安靜地坐在媽媽身邊，低著頭，眼含眼淚。

我問孩子“發(fā)生了什么事嗎？”

孩子低聲說自己也不知道怎么回事，就是變笨了，記不住了。媽媽補(bǔ)充說孩子學(xué)習(xí)成績下降很厲害，原來在班上前幾名，現(xiàn)在是倒數(shù)。

后來通過仔細(xì)問診，才知道，原來這學(xué)期他們家里買了新房，搬了新家，到一個(gè)更漂亮的小區(qū)生活了。

但是，新房帶來的卻是苦惱，因?yàn)檫@個(gè)小區(qū)距離學(xué)校遠(yuǎn)了很多。特別是非典后，為了避免坐公交車，媽媽每天需要早起騎著自行車帶孩子去學(xué)校。這導(dǎo)致孩子每天的作息時(shí)間發(fā)生了巨大變化，睡眠時(shí)間明顯減少。另外，由于換了小區(qū)，原來熟悉的伙伴一個(gè)也沒有了，整個(gè)小區(qū)只有他一個(gè)同齡人，沒有同學(xué)和伙伴，放學(xué)后只有待在家里。

另外，在搬家的過程中，父母因?yàn)檠b修的問題爭吵不休，搬了家之后父母的關(guān)系并沒有改善，而是經(jīng)常因?yàn)樾∈鲁臭[，孩子也受到很大影響。

非典加上搬家?guī)淼膭?dòng)蕩不安，也給孩子內(nèi)心增加了無形的心理壓力，影響了孩子學(xué)習(xí)。而母親特別在乎孩子的學(xué)習(xí)成績，當(dāng)孩子學(xué)習(xí)成績下降后，給孩子找了家教，增加了很多作業(yè)。孩子在這樣的情況下，學(xué)習(xí)不但沒有改善，反而下降了。

孩子上課注意力不能集中，經(jīng)常想到父母吵架的情景，晚上休息不好，也會(huì)想到父母會(huì)不會(huì)離婚？后來隨著學(xué)習(xí)成績不斷下降，母親的批評(píng)嘮叨又成為新的壓力源，加上沒有伙伴玩耍，每天只有學(xué)習(xí)、補(bǔ)習(xí)，不能放松自己，結(jié)果就抑郁發(fā)作了。

他的抑郁癥表現(xiàn)的主要是情緒低落、高興不起來、常常獨(dú)自哭泣、經(jīng)常因小事發(fā)脾氣、頭痛、腹痛、注意力不集中、記憶力下降、思維遲緩、食欲下降、入睡困難、常常有噩夢(mèng)、學(xué)習(xí)下降等。

后來，他的母親也來門診咨詢，原來她曾經(jīng)在大學(xué)階段因?yàn)槭僖钟暨^，這次孩子的事情、搬家的事情以及與孩子父親關(guān)系的問題，讓她的抑郁癥復(fù)發(fā)了。雖然孩子越來越好了，但是，她的憂慮卻增加了，總是擔(dān)心自己的抑郁癥會(huì)遺傳給孩子，很是內(nèi)疚。另外，孩子的外婆曾經(jīng)在文革時(shí)自殺了，只是當(dāng)時(shí)沒有診斷，不知道是什么原因。有家族史的患者，最好使用藥物治療與心理治療雙管齊下，母子倆的抑郁癥通過藥物和心理治療效果很好，很快就恢復(fù)了正常，三個(gè)月以后都達(dá)到了臨床治愈。

這是我遇到的第一個(gè)年齡低于12歲的兒童抑郁癥，而且有家庭遺傳因素，所以，很難忘掉。最近這些年的工作中，遇到了各種各樣的兒童抑郁癥，現(xiàn)在雖然已經(jīng)不在醫(yī)院工作，但是還經(jīng)常有朋友因?yàn)楹⒆訂栴}電話求助，有些孩子問題已經(jīng)達(dá)到了抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)絡(luò)中也經(jīng)常看到小學(xué)生自殺的新聞報(bào)道，不少孩子都是因?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力導(dǎo)致的抑郁癥引發(fā)的自殺，令人心痛不已。所以，兒童抑郁癥也是值得關(guān)注的重要問題，特別是今天是世界衛(wèi)生日，更要聊聊兒童抑郁癥。

兒童本是天真爛漫、純真無邪的人生階段，沒有太多心思和憂慮，兒童為何也會(huì)抑郁？兒童抑郁癥的發(fā)生也不外乎與生物、心理、社會(huì)等諸多因素相關(guān)，并沒有一種因素是屬于特殊因素或者特異性因素，如果孩子出現(xiàn)抑郁，需要從以下五個(gè)方面進(jìn)行綜合分析。

1、首先是要考慮遺傳因素。

兒童抑郁癥中約71%有精神障礙或行為障礙的家族史，家族內(nèi)發(fā)生抑郁癥的概率約為普通人口的8-20倍，正如以上案例，母親也曾經(jīng)有過抑郁癥，外婆也有過自殺史，這是有明顯的遺傳家族史。目前越來越多的研究集中在抑郁癥的易感基因上，目前已經(jīng)有幾個(gè)候選基因與抑郁癥的相關(guān)性得到了驗(yàn)證。

但是，無論如何，抑郁癥不是遺傳病，只是有一定的遺傳度，個(gè)體抑郁的發(fā)生發(fā)展依賴于基因與環(huán)境以及基因與基因間復(fù)雜的交互作用。女性比男性更容易出現(xiàn)抑郁，女孩比男孩抑郁更易受遺傳影響。

2、其次要考慮個(gè)性認(rèn)知心理因素。

抑郁的兒童多是敏感內(nèi)向的抑郁氣質(zhì)類型，而且對(duì)他人評(píng)價(jià)比較在乎，自我評(píng)價(jià)低，孤僻不合群、適應(yīng)人際環(huán)境能力差，對(duì)挫折耐受性差，情緒不穩(wěn)定，容易激惹，容易在遇到挫折時(shí)產(chǎn)生抑郁。

兒童的認(rèn)知易感因素也是抑郁發(fā)作的重要原因，與抑郁有關(guān)的認(rèn)知因素主要包括消極的歸因方式、消極的自我評(píng)價(jià)、功能失調(diào)的態(tài)度以及思維反芻。如下圖所致，消極的歸因方式可能導(dǎo)致絕望感、思維反芻（冗思），消極的自我認(rèn)知可能導(dǎo)致功能失調(diào)的態(tài)度，而思維反芻、功能失調(diào)的態(tài)度及絕望感導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生。

另外，兒童的心理僵化也是導(dǎo)致抑郁的重要心理因素，表現(xiàn)為脫離現(xiàn)實(shí)的思維模式，經(jīng)?；孟牖驌?dān)憂害怕未來，不能區(qū)分想法與事實(shí)，把想法當(dāng)真，回避挑戰(zhàn)或?qū)W習(xí)壓力，不知道自己學(xué)習(xí)為了什么，經(jīng)常沖動(dòng)激惹等。僵化的心理會(huì)導(dǎo)致兒童不能適應(yīng)環(huán)境變化，不能建立良好的人際關(guān)系，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

3、第三需要考慮家庭教養(yǎng)因素。

家庭教養(yǎng)因素是導(dǎo)致兒童青少年抑郁的重要因素之一。不良的家庭親子關(guān)系、夫妻關(guān)系都會(huì)影響孩子的心理健康和抑郁癥發(fā)生。有研究表明，兒童抑郁癥與母親有密切關(guān)系，而與父親關(guān)系不是很密切，特別是早年喪母的創(chuàng)傷事件對(duì)兒童抑郁有重要影響。

父母的婚姻質(zhì)量也與兒童抑郁癥相關(guān)，特別是離異、分居過程中，出現(xiàn)的情感沖突、家庭矛盾影響更大。兒童青少年抑郁癥與父母婚姻破裂之間存在明顯關(guān)系，女孩較男孩更容易受父母離異的困擾而出現(xiàn)抑郁，上述這個(gè)案例中也存在父母家庭矛盾和爭吵對(duì)孩子產(chǎn)生了影響。

關(guān)于教養(yǎng)方式的研究表明父母嚴(yán)厲懲罰、過度干涉和過度保護(hù)也將導(dǎo)致或加重兒童和青少年的抑郁癥狀，上述案例中母親對(duì)孩子的學(xué)習(xí)比較在乎，經(jīng)常會(huì)批評(píng)孩子成績下降，而父親對(duì)孩子的成長疏于管理，很少陪伴。此外，家庭經(jīng)濟(jì)狀況也是重要影響因素，家境貧寒的兒童青少年患抑郁的概率更高。

4、第四要考慮伙伴關(guān)系及社會(huì)支持因素

人類心理的健康發(fā)展需要良好的人際關(guān)系，強(qiáng)大的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)可以幫助人們緩沖各種壓力，對(duì)于兒童發(fā)展來講，親密的伙伴關(guān)系如同空氣一般重要，但是，由于家庭教育不當(dāng)或者過分保護(hù)和溺愛，越來越多的孩子不善于與他人建立伙伴關(guān)系。

大量研究表明，良好的社會(huì)支持與抑郁有較高的負(fù)相關(guān)。有研究表明，同伴關(guān)系差的小學(xué)生與具有良好同伴關(guān)系的小學(xué)生相比，更易患抑郁癥。這個(gè)案例中孩子由于搬家導(dǎo)致失去了原來小區(qū)穩(wěn)定的小伙伴，在新的環(huán)境下又因?yàn)閮?nèi)向不善交往，不能建立新的伙伴關(guān)系，而導(dǎo)致情感孤獨(dú)，也是重要致病原因。

5、最后要考慮重大應(yīng)激性生活事件

兒童抑郁的促發(fā)因素往往源自于生活和學(xué)習(xí)中所遇到的壓力，即各種應(yīng)激性生活事件。如這個(gè)案例中孩子搬家后生活環(huán)境突然轉(zhuǎn)變，不能很好適應(yīng)而導(dǎo)致抑郁發(fā)作。

寄養(yǎng)和住校

有研究表明寄養(yǎng)的學(xué)齡兒童在抑郁量表上的得分高于非寄養(yǎng)兒童，其原因可能是兒童因突然離開了原來的家庭、朋友、學(xué)校及對(duì)他們熟悉的一切而感到壓力，導(dǎo)致情緒抑郁，這在住校兒童群體里比較常見，因此，小學(xué)生過早住校是重大應(yīng)激性事件，父母需要考慮孩子的心理承受力。

軀體疾病

另外，有些兒童由于軀體疾病住院也容易引發(fā)抑郁，原因可能是住院擾亂了兒童正常的學(xué)習(xí)和生活秩序，加上患兒感受到挫折或限制、與熟悉環(huán)境分離，使兒童產(chǎn)生自卑感、變得不知所措，焦慮不安。

伙伴沖突

另外，學(xué)齡兒童在學(xué)校的伙伴之間以及師生之間的矛盾沖突往往是導(dǎo)致小學(xué)生抑郁的重要誘因，國內(nèi)關(guān)于小學(xué)生自殺的研究表明，師生關(guān)系特別是教師言行不當(dāng)是導(dǎo)致小學(xué)生自殺的重要促發(fā)因素。

兒童抑郁癥的表現(xiàn)有很多特殊性，與成人抑郁癥有不少差別，主要臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)是情緒波動(dòng)大、行為沖動(dòng)、易激惹、發(fā)脾氣、離家出走、學(xué)習(xí)成績下降和拒絕上學(xué)等異常行為十分常見。

部分兒童還不能準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)心的感受，經(jīng)常用憤怒表達(dá)，70%的兒童抑郁癥會(huì)表現(xiàn)出易怒的癥狀；有些則在表達(dá)認(rèn)知癥狀時(shí)如絕望和自卑還存在困難，只是表現(xiàn)為自傷或自殺行為。

研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲學(xué)齡前兒童抑郁癥會(huì)對(duì)游戲失去興趣，在游戲中不斷有自卑自責(zé)、自殘和自殺表現(xiàn)；6～8歲的兒童主要有軀體化癥狀，如腹部疼痛、頭痛、不舒服，或者痛哭流涕、大聲喊叫、無法解釋的激惹和沖動(dòng)；9～12歲的孩子表現(xiàn)為空虛無聊、自信心低下、自責(zé)自罪、無助無望、離家出走、恐懼死亡；12～18歲青少年表現(xiàn)為沖動(dòng)、易激惹、行為改變、魯莽不計(jì)后果、學(xué)習(xí)成績下降、食欲改變和拒絕上學(xué)等。

由于兒童抑郁癥以上表現(xiàn)的特殊性，在診斷評(píng)估時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：

1、評(píng)估抑郁的兒童或青少年時(shí)，通常應(yīng)考慮可能的合并癥，患者及其家庭成員的社會(huì)、教育和家庭背景，還應(yīng)包括患者與其他家庭成員、患者與其朋友和同齡人之間的人際關(guān)系質(zhì)量。

2、基層醫(yī)療、學(xué)校及其他相關(guān)社區(qū)單位的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)接受訓(xùn)練，以便檢查抑郁癥狀，評(píng)估可能有抑郁風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年。

3、評(píng)估兒童或青少年抑郁的過程中，應(yīng)詢問患者及其父母或照顧者有關(guān)兒童或青少年的飲酒及用藥情況、任何被欺辱或虐待經(jīng)歷、自殘以及自殺觀念。

4、如果要改善兒童或青少年的心理健康，還應(yīng)注意其父母自身的精神問題（特別是抑郁）可能需要同時(shí)治療。如果確定有這種需要，應(yīng)制定得到此治療的計(jì)劃，對(duì)提供成年人心理健康指導(dǎo)及其他服務(wù)的可獲得性做到心中有數(shù)。

藥物治療&心理治療

沒有心理治療訓(xùn)練的精神科醫(yī)生往往會(huì)忽視心理治療的作用，而沒有精神科受訓(xùn)背景的心理治療師或咨詢師往往會(huì)忽視藥物的治療作用。

目前沒有奇跡發(fā)生，尚無一次就能解決的心理治療方法或沒有副作用的藥物，中國的父母千萬不要迷信某些私立醫(yī)院夸大的廣告宣傳，特別是百度網(wǎng)站上的排名中靠前的醫(yī)院宣傳。

治療的設(shè)置和時(shí)長

需要注意，兒童輕度抑郁，初始治療，不要單獨(dú)用藥物治療。最多4周的觀察等待后，對(duì)所有持續(xù)輕度抑郁且沒有嚴(yán)重合并癥或自殺觀念跡象的兒童及青少年，應(yīng)提供有限定時(shí)間（2到3個(gè)月）的單獨(dú)非指示性支持治療、小組認(rèn)知行為療法（CBT），或有引導(dǎo)的自助。這些治療可由基層醫(yī)療、學(xué)校、社會(huì)公益服務(wù)及志愿者部門或受過恰當(dāng)訓(xùn)練的心理咨詢專業(yè)人員開展。

兒童及青少年提供特定的心理治療，建議應(yīng)至少持續(xù)三個(gè)月，不要淺嘗輒止，不要只尋求藥物治療。除非與心理治療聯(lián)用外，不要給兒童青少年抑郁癥患者單獨(dú)使用抗抑郁藥。

如果患者拒絕接受心理治療，可繼續(xù)用藥，但由于患者無法在心理治療中得到評(píng)估，開具處方的醫(yī)生應(yīng)定期密切監(jiān)測該兒童或青少年的進(jìn)展，特別要注意急性的藥物不良反應(yīng)。如果兒童或青少年的抑郁在4到6個(gè)療程的心理治療后仍無改善，需要進(jìn)行一次多學(xué)科檢查。特別是要檢查是否存在家庭不和因素、父母關(guān)系問題。

結(jié)語：每一個(gè)兒童抑郁癥背后，都有很多家庭故事或?qū)W校故事，不能把孩子的抑郁癥只是托付給藥物治療，這是所有家長和精神科醫(yī)生都應(yīng)該記住的。所有心理治療師和心理咨詢師也應(yīng)該記住，不要排斥藥物治療，特別是有遺傳家族史、有自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)的兒童患者。

每一個(gè)家長都要知道，孩子的抑郁癥是一個(gè)紅色警報(bào)，提醒父母必須開始改變了，必須開始傾聽孩子的心聲了，必須開始耐心陪伴孩子了，只有這樣才能明白抑郁癥背后是什么。抑郁癥不是問題，而是孩子生活相關(guān)的生物、心理和社會(huì)家庭因素需要改變。