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金匱要略釋義與方解（30）
黃疸病脈并治第十六（上）
王東海
【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痺，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行，趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷；緊則為寒，食即為滿，尺脈浮而傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾，風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸；額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。心中懊儂而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。
【注釋】痺者，痺著肢體沉重而動(dòng)作乏力，但非若中風(fēng)之痺而不用，此但因倦而煩，寸口主乎上焦，浮脈主風(fēng)，緩脈本是主濕，但師不言濕而言痺者，又云痺非中風(fēng)，四肢苦煩，已全形濕困之象，若但言濕，不能形其四肢苦煩也。
蓋脾為濕土之臟，濕郁熱蒸則發(fā)黃，脾主四肢，脾為濕困則脾陽(yáng)傷，不能行氣于四肢而苦煩也。趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，趺陽(yáng)乃胃脈，脾與胃為表里，胃為陽(yáng)土，脾為陰土，濕在陽(yáng)土多熱，在陰土多寒；數(shù)為胃中有熱，熱則消谷，緊為脾中有寒，寒則水谷不化，則食入為滿。濕為土氣，土能克水，濕土則傷腎，腎傷則氣外泄而脈浮也。趺陽(yáng)胃脈但緊不數(shù)，為傷脾者，以緊為陰脈，主寒，脾為陰土主寒故也。風(fēng)寒相搏，食谷即眩者，脾因寒而傷，則健運(yùn)不行，食谷則脾氣壅遏，清不升而濁不降而眩也。谷氣不消，停積而為腐濁、濕濁之邪，阻滯氣機(jī)，則小便不通。肝主疏泄，疏泄無(wú)權(quán)則氣自郁，郁則生熱，故眼目為黃，名曰谷疸。
若額上黑，微汗，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀女者，脾腎兩敗，不能勝水也。
若心中懊儂，因酒濕之熱蘊(yùn)結(jié)而熱不能食，時(shí)欲嘔，名曰酒疸，因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，酒性上行而胃氣不降也。
【原文】脈沉，渴欲飲水，小便不利者，必發(fā)黃。
【注釋】脈沉者，太陰之濕滯而氣不行也；渴欲飲水者，濕蘊(yùn)為熱也。肝主疏泄，此時(shí)若肝氣抑郁之人，因濕熱相感而肝氣郁滯，則小便不利，則濕無(wú)由去，必發(fā)黃也。
按：黃疸之證，亦有內(nèi)傷外感之別，外感黃疸，四時(shí)六氣之中，除燥氣外，其余俱隨時(shí)可見(jiàn)。疸病既久亦有轉(zhuǎn)為燥者?！秱摗分T條發(fā)黃皆外感之疸病。此篇論疸，外感內(nèi)傷之疸散見(jiàn)各條?，F(xiàn)代所謂“勾蟲病”，其證身目發(fā)黃，肢倦形腫，動(dòng)作行動(dòng)心悸氣喘。外感黃疸，現(xiàn)代謂“急性肝炎”，重證肝臟腫大，其致病之因，感時(shí)令濕熱，濕熱盛則不勝之土氣而侮所勝之肝為病也。仲景治疸諸方之妙，惟在治者之善用也。
【原文】疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發(fā)于陰部，其人必嘔；發(fā)于陽(yáng)部，其人振寒而發(fā)熱也。
【注釋】此條辨疸邪之輕重，治療之難易，與大邪之在表在里也。疸邪之解，多由發(fā)汗利小便；渴者，熱盛而津涸胃燥也，于汗、利之法非宜，故謂難治；不渴者，可因證而用汗利之法，故謂易治。發(fā)于陰者，大邪在里則必嘔，嘔者，膽胃病也；發(fā)于陽(yáng)者，邪在表，故振寒而發(fā)熱也。
【原文】腹?jié)M，舌痿黃，不得睡，屬黃家。
【注釋】原按：“舌”字當(dāng)是“身”字。
腹?jié)M者，太陰濕盛而氣滯也；身痿者，濕邪重著而體困倦，因陽(yáng)氣傷也；黃者，濕土之色也；不得睡者，濕困陽(yáng)明，胃不和而臥不安也。
【原文】諸黃家病，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。
【注釋】諸黃家一切黃疸，小便不利者，當(dāng)利其小便，若小便自利，里濕已化而脈浮者，表有余邪未解也，宜桂枝加黃芪湯補(bǔ)表氣和營(yíng)衛(wèi)以撤余邪。
【原文】桂枝加黃芪湯
桂枝、芍藥、黃芪、生姜各三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。
上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升。須臾飲熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆取微汗；若不汗更服。
【方解】方名桂枝加黃芪者，依桂枝湯原方，再加黃芪三兩以補(bǔ)氣也。黃芪質(zhì)虛清輕之體，味甘微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，補(bǔ)虛?！笨芍擞命S芪補(bǔ)正以利祛邪。亦可知病人有因表氣虛，邪留肌膚而為患。本方主治桂枝湯證而表氣虛弱者。
【原文】師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱相得。然黃家所得，從濕得之，一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。
【注釋】黃疸若不誤治，諸多熱不甚顯，其發(fā)熱煩喘胸滿口燥者，以病勢(shì)發(fā)時(shí)用火劫取汗，內(nèi)在之濕熱與外之火相得而熱盛，蒸心則煩；蒸胸肺則喘；熱耗胃液則口燥。設(shè)雖未用火劫而妄用辛溫燥烈之藥者，亦如火劫也。黃疸由濕郁成熱則一身發(fā)黃，若覺(jué)腹較他處而熱者，為熱在里，當(dāng)下其熱。
【原文】黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。
【注釋】黃疸腹?jié)M，濕熱郁于太陰也。太陰濕盛則不勝之土氣而反侮于肝膽，肝膽郁熱而小便不利而色赤也；熱聚于里則表邪輕，由自汗出而解也。究其自汗，由里熱外蒸而然，當(dāng)下里熱，宜大黃硝石湯兩解土木之郁熱也。
【原文】大黃硝石湯方
大黃、黃柏、硝石各四兩，梔子十五枚。
上三味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝石，更煮取一升，頓服。
【方解】大黃氣香而走散，性大寒，味苦能泄熱燥濕開結(jié)，其性沉而不浮，其用走而不守。硝石張錫純先生審定為火硝，又名焰硝，即作炮所用之硝，性寒味咸兼辛，色白秉金水之性味，善制肝膽之熱，消解之力甚大；梔子清三焦內(nèi)外諸熱；黃柏瀉膀胱之熱，諸味和合能泄在里之實(shí)熱從二便而出也。
【原文】黃疸病，茵陳五苓散主之。
【注釋】原按：“黃疸病”之下，當(dāng)有“小便不利者”五字。
黃疸病無(wú)他證，但大便甚溏或泄瀉而小便不利，茵陳五苓散開太陽(yáng)之府而合陽(yáng)明為不二之方也。
【原文】黃疸病，小便色不變，自欲利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之。
【注釋】小便色不變，色清而不黃也，屬陰黃，乃寒濕證也。寒濕在里，有欲自利之感，腹?jié)M而喘乃寒濕壅滯太陰，肺氣不得下降而喘也，治法當(dāng)以辛苦溫法，如藿香正氣散平胃，胃苓二陳之類，俱加神曲以運(yùn)脾化濕，或茵陳、理中、四逆等，切不可以尋常清利濕熱之法治之，誤用則中氣愈寒，胃氣上逆而致噦，噦者以小半夏主之。
【原文】茵陳五苓散方
茵陳蒿末十分、五苓散五分。
五苓散方
豬苓（去皮）、茯苓、白術(shù)各十八錢，桂枝半兩，澤瀉一兩。
上五味杵為散，白飲和，日三服，多飲緩水汗出愈。
【方解】方名五苓者，取二苓感天然之氣化而生，色白味淡能化氣利竅而滲利也，此太陽(yáng)邪熱入府之表里證也。太陽(yáng)發(fā)汗后，胃液涸，而肺氣亦虛。胃燥則渴欲飲水，脾虛則健運(yùn)機(jī)微，肺虛不能布津。人日常所飲，賴脾氣以輸化，肺氣以通調(diào)，三焦以決瀆，然后下輸膀胱，今皆失其功用。因胃燥過(guò)飲，則水蓄不行，水為陰物，郁遏陽(yáng)氣，而氣機(jī)不行，下而小便不利，則正津不上潮，而為消渴。君以澤瀉，生于水而一莖直上。其質(zhì)輕，上行宣氣，色白而黃以入脾肺；味咸而下達(dá)，以入水腑，合二苓之滲利而成利水之功，佐以白術(shù)補(bǔ)土而健運(yùn)，合三苓則促進(jìn)其滲利之功，桂枝溫陽(yáng)化氣，同澤瀉、術(shù)，苓，則上下循環(huán)。則氣化水行而渴止矣。
【原文】小半夏湯方
半夏一升、生姜半斤。
上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。
【方解】半夏色白性溫、味辛甘而厚、質(zhì)燥而滑，色白味辛甘入肺胃，燥可去濕，滑可去著，味厚而降，溫可去寒故能去寒濕之痰飲，和胃降逆；生姜辛溫多歧，善散，能發(fā)散風(fēng)寒。飲為陰邪，得辛溫善散而易解。
【原文】黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。
【注釋】疸屬太陰濕土之病，或陽(yáng)明燥土為病，若土氣旺則邪易解，土無(wú)專令，每年寄旺于四季之末各十八日，共七十二日。十八日者，土之旺時(shí)也，土得天時(shí)之旺，則正勝而邪負(fù)，在外感疸病，時(shí)日愈少則易愈，日久則藥治費(fèi)時(shí)也。
【原文】谷疸，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。
【注釋】谷疸之證，由水谷之濕內(nèi)?；蚴成溥^(guò)多，蘊(yùn)濕生熱而傷胃氣，病起之始，則寒熱不食，強(qiáng)食則內(nèi)熱，濕熱上蒸則濁氣不降而頭眩；濕滯胃脘，痺其清陽(yáng)則心胸不安，久之而發(fā)為黃疸而名谷疸也，以茵陳蒿湯開濕熱之郁滯也。
【原文】茵陳蒿湯方
茵陳六兩、梔子十四枚、大黃二兩。
上三味，以水一斗，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小便當(dāng)利，尿如皂汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
【注釋】茵陳色青，味苦，性寒，入肝膽而清濕熱，其生發(fā)較諸物為早，先春而生，則升發(fā)之性最速，善解濕熱之郁滯，性寒下降而利小便，為黃疸郁熱之圣藥，合大黃枙子以去里熱之凝，外清表熱以退黃，方后注云：腹?jié)M減，亦當(dāng)其證有脹滿、大便閉者宜之。
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