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關(guān)于繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)療安全活動(dòng)方案的通知　　

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院于5月20日-6月21日開(kāi)展了“醫(yī)療安全月” 活動(dòng)，按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，繼續(xù)開(kāi)展 “以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)、開(kāi)展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)、2009-2011年開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，并根據(jù)7月9日省衛(wèi)生廳召開(kāi)全省醫(yī)療安全工作電視電話會(huì)議，要求對(duì)全院進(jìn)行拉網(wǎng)式醫(yī)療安全隱患專項(xiàng)排查整治，著力解決醫(yī)療安全工作中存在的突出問(wèn)題。結(jié)合我院的實(shí)際，制定如下方案：

　一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理和崗位零缺陷管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)主題

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)原則

（一）醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)、醫(yī)療安全隱患專項(xiàng)排查整治與2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合，按照方案，組織實(shí)施。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)，全面梳理和排查臨床科室、醫(yī)技科室和后勤、安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

（三）科室自查與醫(yī)院督導(dǎo)相結(jié)合。各臨床、醫(yī)技科室按照本方案，對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)務(wù)科在各科開(kāi)展自查、整改的基礎(chǔ)上，對(duì)全院各科進(jìn)行檢查。

（四）當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在2009年各種醫(yī)療安全活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、組織管理

醫(yī)院成立活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定活動(dòng)方案并組織實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

領(lǐng)導(dǎo)小組：

組  長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成  員：各科主任、副主任和護(hù)士長(zhǎng)

五、活動(dòng)內(nèi)容

“醫(yī)療安全”活動(dòng)重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

（一）廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和病人的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；重點(diǎn)增強(qiáng)各科主任的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2．開(kāi)展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。利用我院網(wǎng)站進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高病人醫(yī)療安全意識(shí)。并組織形式多樣的宣傳報(bào)道。

（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1．認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度。重點(diǎn)要求：

（1）建立健全我院技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，各科主任是本科醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人；各科要建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)擬開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（2）對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）繼續(xù)實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2．繼續(xù)貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

3．推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。（見(jiàn)附件）

（三）強(qiáng)化對(duì)檢驗(yàn)科生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查。

（四）全面排查后勤保障部門、安全保衛(wèi)部門的基礎(chǔ)設(shè)施存在的安全隱患。重點(diǎn)要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，認(rèn)真組織落實(shí)。

2．加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

4．加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。

5．加強(qiáng)對(duì)放射科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開(kāi)展運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。

（八）加快推進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和“十項(xiàng)達(dá)標(biāo)”工作，嚴(yán)格執(zhí)行“十五項(xiàng)核心制度”。

六、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2009年7月）。

1.醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部“質(zhì)量萬(wàn)里行”等活動(dòng)方案制定我院“醫(yī)療安全活動(dòng)”具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，并在全院開(kāi)展動(dòng)員部署工作。

2. 7月15日-20日對(duì)全院進(jìn)行拉網(wǎng)式醫(yī)療安全隱患專項(xiàng)排查整治，這次排查重點(diǎn)整治工作放在醫(yī)療儀器、壓力容器、水電氣設(shè)施、在建工地等人群密集、崗位特殊、安全薄弱的地方，尤其對(duì)門診候診廳、住院病房、嬰兒室、產(chǎn)房、鍋爐房、配電室、庫(kù)房、食堂等特殊場(chǎng)所和壓力容器、壓力管道、電氣設(shè)備、供水設(shè)備、放射裝置等特殊設(shè)備，水電器管理、易燃易爆物資管理、毒麻劇藥品管理、消毒隔離管理、飲食配餐管理特殊環(huán)節(jié)以及醫(yī)療應(yīng)急救援、救治準(zhǔn)備等更要仔細(xì)排查，切實(shí)消除隱患，堵塞漏洞，減少和避免各種不安全事故的發(fā)生。

3. 7月21日-23日對(duì)醫(yī)療安全隱患專項(xiàng)排查整治活動(dòng)寫出書面總結(jié)，上報(bào)市衛(wèi)生局。

（二）組織實(shí)施階段（2009年8月—2010年5月）。

1.貫徹落實(shí)。加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

2.檢查指導(dǎo)。咸陽(yáng)市衛(wèi)生局將于下半年和2010年上半年結(jié)合管理年活動(dòng)一并督導(dǎo)檢查2次。

3.督導(dǎo)抽查。衛(wèi)生廳進(jìn)行督導(dǎo)檢查或抽查，并通報(bào)檢查結(jié)果。

（三）總結(jié)階段（2010年6月）。

對(duì)我院“醫(yī)療安全”活動(dòng)開(kāi)展情況定期進(jìn)行總結(jié)通報(bào)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

七、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。

各臨床、醫(yī)技科室和有關(guān)職能科室要進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識(shí)，明確各科負(fù)責(zé)人為醫(yī)療安全管理工作第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

要將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作中的危險(xiǎn)因素逐一進(jìn)行排查，對(duì)自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的人員要嚴(yán)肅處理。同時(shí)要加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

（三）明確活動(dòng)目標(biāo)，加強(qiáng)宣傳報(bào)道。

整個(gè)活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。各科室要圍繞活動(dòng)核心，積極行動(dòng)，主動(dòng)參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

附：、2009年患者安全目標(biāo) 

2009年患者安全目標(biāo)

目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

目標(biāo)四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)五、提高用藥安全。

目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。