從平價醫(yī)院到托管藥房，再到藥費(fèi)“直補(bǔ)”，在國家醫(yī)療體制改革進(jìn)展緩慢之際，到底哪一種是斬斷醫(yī)藥回扣黑手的靈丹妙藥？
5月7日，重慶豐都縣人民醫(yī)院?；颊邨罟庑?化名)怎么也沒想到，自己看感冒花了54元錢，竟然還能從設(shè)在醫(yī)院的一辦事處領(lǐng)到返還的醫(yī)藥費(fèi)7.3元。
由醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院達(dá)成聯(lián)盟，凡加入聯(lián)盟的患者可以享受藥費(fèi)返還待遇，最高可降低30%-40%的醫(yī)療費(fèi)，這種模式被改革者們稱為“直補(bǔ)”。據(jù)稱，其返還的藥費(fèi)主要來自于擠壓出的醫(yī)藥回扣利潤，以抑制藥價虛高。
這種自下而上的民間醫(yī)改，首次出現(xiàn)在國內(nèi)。從3月1日實(shí)施至今，重慶市已有10家醫(yī)院實(shí)行“直補(bǔ)”，加入該聯(lián)盟的患者不下5萬人。
近日，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長朱長浩在接受記者采訪時表示：“買藥發(fā)錢”，對降低醫(yī)藥費(fèi)有著積極的意義；同時，朱長浩也表示，這其中還有很多問題懸而未解。
直補(bǔ)模式
早在上月初，位于萬州的重慶市三峽中心醫(yī)院(三甲)就開始了“直補(bǔ)”試點(diǎn)。實(shí)施后，加入聯(lián)盟的老百姓已超過了4萬人。
“聚集效應(yīng)”來自現(xiàn)金返還。一旦加入聯(lián)盟，患者可以憑藥費(fèi)發(fā)票到醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)設(shè)在醫(yī)院的柜臺處，經(jīng)過公式計算，馬上領(lǐng)取到返還的藥費(fèi)現(xiàn)金。
此外，加入聯(lián)盟的老百姓還可享受醫(yī)院各種檢查費(fèi)用的折扣優(yōu)惠。太平洋保險公司也加入到這個龐大的聯(lián)盟，向患者提供5萬元至20萬元不等的意外補(bǔ)償，1萬至7萬元不等的意外醫(yī)療住院費(fèi)用報銷。
獲得直補(bǔ)費(fèi)用的患者，同樣還可以享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和獲得農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)益。
參加聯(lián)盟的醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)是重慶長龍實(shí)業(yè)集團(tuán)，“直補(bǔ)”概念由其董事長劉群率先提出。該集團(tuán)擁有22個控股子公司，注冊資本金4100萬元,凈資產(chǎn)2.5億元。
“直補(bǔ)”的核心在于返還醫(yī)藥費(fèi)，而這筆錢從何而來？
劉群在接受記者采訪時說，“直補(bǔ)”費(fèi)用來源于控制藥品在流通使用環(huán)節(jié)中的費(fèi)用。即把廠家費(fèi)用和利潤控制在10%以內(nèi)、商業(yè)企業(yè)利潤控制在10%以內(nèi)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤控制在20%以內(nèi)余下的費(fèi)用。最后，長龍集團(tuán)通過設(shè)在醫(yī)院的辦事處，直接把它返還給患者。
以藥品的社會平均價格為準(zhǔn)，其計算公式為直補(bǔ)率=[N-(J+N×10%)-N×(20+X)%]÷N×100%。N為零售價，J為進(jìn)價，N×10%為商業(yè)利稅費(fèi)，X為增加折扣，(20+X)%為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需折扣。經(jīng)測算，“直補(bǔ)”總支付費(fèi)率為13.6%。如患者在醫(yī)院的藥品支付費(fèi)用為100元，就可返還藥費(fèi)現(xiàn)金13.6元。
為什么要通過“直補(bǔ)”來實(shí)現(xiàn)藥費(fèi)下降？
劉群說，進(jìn)入聯(lián)盟的醫(yī)院，藥品都是嚴(yán)格按照國家定價來賣的，不能隨便降價。所以，他想到了由醫(yī)藥流通企業(yè)出面，通過返還醫(yī)藥費(fèi)給患者的方式變相降低藥費(fèi)。
兩年前，劉群托管過豐都縣人民醫(yī)院和重慶墊江縣人民醫(yī)院的藥房，由長龍集團(tuán)將一定比例的銷售額返還給醫(yī)院，后來南京市大力推廣。這種方法也沒有臨床促銷費(fèi)、開單費(fèi)，控制了大處方；他認(rèn)為，實(shí)行“直補(bǔ)”，老百姓獲得了更大的收益。
擠壓廠家利潤
“直補(bǔ)”醫(yī)改，實(shí)質(zhì)就是擠壓上中下游的空間。那么，作為醫(yī)藥鏈條的第一個環(huán)節(jié)，藥廠憑什么愿意割自己的肉？
一般來說，藥品到老百姓手中的“生態(tài)鏈”是：藥廠-全國總代理-大地區(qū)代理-省級代理-地市級代理-醫(yī)藥代表-醫(yī)院藥事委員會-藥房-醫(yī)生。發(fā)生關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)還有新藥審批代理機(jī)構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局、衛(wèi)生局、藥品招投標(biāo)機(jī)構(gòu)等。不少藥廠為了把藥賣進(jìn)醫(yī)院，不惜常年派出醫(yī)藥代表多方公關(guān)，每年花的“公關(guān)費(fèi)用”以億元來計。
“減少其打點(diǎn)‘關(guān)系’的費(fèi)用，實(shí)行薄利多銷，就是很多藥廠愿意加盟的主要原因。”劉群說。
今年1月底至2月初，以“召開藥品流通改革座談會”的名義，發(fā)起者長龍集團(tuán)向全國1000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)出邀請。2月24日，汕頭金石藥業(yè)、江蘇恒瑞藥業(yè)、重慶藥友制藥等數(shù)百家企業(yè)代表相繼赴約。在經(jīng)過一番激烈爭論后，參會企業(yè)全部接受了“直補(bǔ)”方案，并簽署了合作協(xié)議。
劉群認(rèn)為，這幾年藥品進(jìn)行集中招標(biāo)，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)花了很大代價。政府的初衷是想把醫(yī)藥費(fèi)降下來，在基層反而導(dǎo)致廉價藥品的惡性競爭和高價藥品的關(guān)系競爭：廉價藥品由于價格被搞得太低而退出了醫(yī)療市場；廠家和商家紛紛去生產(chǎn)、代理銷售高價藥品，想盡辦法搞成單獨(dú)定價藥品、特殊劑型和特殊規(guī)格的藥品，其目的就是想盡辦法搞通關(guān)系而高價中標(biāo)。
這種惡性競爭讓藥企深受其害。有資料統(tǒng)計，目前全國各類醫(yī)藥企業(yè)大約1.6萬余家，但年營業(yè)額超過2000萬元的不足400家，利潤僅為6億元，平均利潤不到1%，銷售成本卻高達(dá)12%。
劉群認(rèn)為，如果能搭建一個藥品流通平臺，讓藥品在沒有臨床促銷費(fèi)和其它費(fèi)用的情況下，順利進(jìn)入醫(yī)院并直接進(jìn)入臨床使用。比如參加“直補(bǔ)”聯(lián)盟的藥品，有的就可以不通過招投標(biāo)機(jī)構(gòu)直接進(jìn)入醫(yī)院。據(jù)介紹，建立聯(lián)盟后，簽約藥廠可以在相當(dāng)長時間內(nèi)從醫(yī)院獲得穩(wěn)定收益。
據(jù)了解，目前，全國已有1000余家制藥廠進(jìn)入該聯(lián)盟。
控制醫(yī)生的筆
既然醫(yī)藥回扣的源頭被截，那么作為中間環(huán)節(jié)的醫(yī)院和醫(yī)生，如何來收手？
3月初，三峽中心醫(yī)院院長李慶平在接受記者采訪時說：“加入直補(bǔ)聯(lián)盟，醫(yī)院并沒有撈到任何好處。但從長遠(yuǎn)來看，把回扣水分?jǐn)D掉、藥費(fèi)降下來，到醫(yī)院來看病的患者就多了。”據(jù)了解，三峽庫區(qū)公立醫(yī)院多達(dá)5家，競爭異常激烈。
為了實(shí)現(xiàn)患者的藥費(fèi)返還到位，李慶平從管好醫(yī)生的R20;大處方”入手，來擠掉醫(yī)藥回扣利潤。
從3月1日起，三峽中心醫(yī)院在全國首家采用藥品化學(xué)名開處方，不準(zhǔn)用商標(biāo)名開處方，目的是控制醫(yī)生的筆，讓醫(yī)生無法獲得回扣。記者在該醫(yī)院外科看到，醫(yī)生開的一張?zhí)幏缴蠈懼皬?fù)方地塞米松軟膏”，而不是以往的“皮炎平”。據(jù)醫(yī)院藥房有關(guān)人士稱，通過化學(xué)名拿藥，電腦可隨機(jī)選擇一個品牌，醫(yī)生根本就不知道是什么品牌、由哪個廠家生產(chǎn)。
斬斷了醫(yī)生索取回扣的渠道，這一利益群體的反應(yīng)如何？記者在三峽醫(yī)院采訪時，大多數(shù)醫(yī)生選擇了沉默。
李慶平表示，他們一方面積極爭取地方財政對醫(yī)院的投入；另一方面，將提高醫(yī)生的獎金福利。目前，獎金福利的來源主要是醫(yī)院和聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)藥流通企業(yè)共同出資。如果醫(yī)生看的病人越多，對患者都是因病施藥，醫(yī)生每個月獲得的獎金就相當(dāng)高。
但也有患者質(zhì)疑，實(shí)行化學(xué)名開處方后，醫(yī)生會不會在其他方面做手腳？比如處方上雖然沒有品牌，但醫(yī)生可以寫上藥品規(guī)格，而不同廠家的藥品規(guī)格往往是不一樣的，醫(yī)藥代表同樣可以知道醫(yī)生開的是哪個廠家的藥。所以，如果不在處方的規(guī)范上做統(tǒng)一規(guī)定，擠壓中間環(huán)節(jié)的醫(yī)藥回扣利潤，將成為一句空話。
“直補(bǔ)”懸疑
按照劉群的計劃，藥費(fèi)“直補(bǔ)”年內(nèi)將惠及2000萬民眾。兩年內(nèi)，加盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將覆蓋全國大部分城市，加入聯(lián)盟的民眾將超過2億人。他告訴記者，包括返還給患者的藥費(fèi)和給醫(yī)生發(fā)的獎金，長龍集團(tuán)每年要拿出上億元來“補(bǔ)貼”。
既非慈善機(jī)構(gòu)，那么，長龍集團(tuán)在這次醫(yī)改中到底有何企圖？
劉群表示，保障企業(yè)的利益的方法主要有兩種：一是當(dāng)合作醫(yī)院的病員增長達(dá)到一定數(shù)量之后，將從醫(yī)院獲得部分返還利益，二是通過建立大型物流平臺，實(shí)現(xiàn)新的利潤模式。
所謂新利潤模式即通過聯(lián)盟，搭建中國最大的網(wǎng)上求醫(yī)問藥平臺，可以通過這個網(wǎng)從事醫(yī)藥交易活動。更重要的是，數(shù)以億計的患者同時還是消費(fèi)者，加入聯(lián)盟的老百姓可以享受住宿、餐飲、娛樂、旅游的折扣優(yōu)惠服務(wù)，長龍集團(tuán)可以在這張R20;大網(wǎng)”上涉足其他增值服務(wù)。
那么，這一民間醫(yī)改對減少醫(yī)藥回扣，抑制藥價虛高到底能起多大的作用？中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長朱長浩在記者采訪時說：“買藥發(fā)錢”，對降低醫(yī)藥費(fèi)有著積極的意義。然而，其中也有很多問題。
首先，朱長浩指出，就像到商場購物返利一樣，消費(fèi)者是得了實(shí)惠。然而，這種“返利”，如果個人看病倒無所謂，但若是公家報賬，存不存在類似于“吃回扣”的問題？
其次，“直補(bǔ)”返還的現(xiàn)金，具體名目叫什么？是否涉及納稅問題？對此，劉群解釋，依法納企業(yè)所得稅和其他稅后，最后才返還給患者。
另外，在直改聯(lián)盟中，有的藥品不通過集中招標(biāo)就進(jìn)入醫(yī)院，這符不符合國家有關(guān)政策？
3月28日，記者分別致電衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司和重慶市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處，有關(guān)人士稱，按照衛(wèi)生部2001年和2004年發(fā)布的有關(guān)規(guī)定，縣級以上(包括縣級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大中型國有企業(yè)的醫(yī)院，在用量比較大的藥品，以及在基本醫(yī)療保險目錄以內(nèi)的藥品，要實(shí)行集中招標(biāo)采購。至于用量小的藥品，醫(yī)院可以自行采購。集中招標(biāo)的方式也很多，可以網(wǎng)上競價，也可以普通招標(biāo)。
還有同行認(rèn)為長龍集團(tuán)此舉有“壟斷”嫌疑。目前，已加入“直改”聯(lián)盟的有重慶墊江、豐都、南川等10家人民醫(yī)院。理由是只有加入聯(lián)盟的藥品才能進(jìn)行藥費(fèi)返還，而這些藥品都是通過長龍之手才進(jìn)得醫(yī)院。
對此，劉群認(rèn)為，長龍和上千家藥廠的聯(lián)盟實(shí)際是很松散的組織，至于藥品最終能不能進(jìn)入醫(yī)院，最終還是藥廠和醫(yī)院直接聯(lián)系。
朱長浩認(rèn)為，要解決開R20;大處方，開高價藥”的社會現(xiàn)狀，根本的藥單子是健全我國社會保障體系和實(shí)施醫(yī)藥分家，以改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。然而在國家財力不具備，以及醫(yī)藥各方利益尚未平衡好之前，從平價醫(yī)院到藥房托管，再到今天的“直補(bǔ)”，都各有利弊。
