近日，衛(wèi)生部發(fā)布了《體檢服務(wù)管理辦法》，并于5月中旬在浙江金華召開了研討會。
一位中資壽險公司核保部總經(jīng)理告訴記者，《衛(wèi)生部新條例沖擊壽險體檢 》里面的一些條款觸動了保險公司的神經(jīng)。
爭議
體檢是保險核保中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因為一些壽險和人身產(chǎn)品都要求客戶先體檢后承保：客戶有告知疾病史等相應(yīng)的信息的義務(wù)。
“體檢是承保前風險分類、核定費率的基礎(chǔ)性工作。”上述中資壽險公司核保部總經(jīng)理告訴記者，“體檢還是防范金融詐騙，惡意騙保事件發(fā)生的重要手段。”
《中國保險業(yè)發(fā)展藍皮書(2004-2005)》顯示，2005年中國人身險中，健康險及意外險的賠款總計153億元。如果按行業(yè)一般騙保率10%計算，即有高達15億元的騙保。
“保險公司只能將惡意騙保造成的損失，通過調(diào)整費率的方式，轉(zhuǎn)嫁到其他投保人身上，對其他投保人極不公平。而我們發(fā)現(xiàn)，事后被查出來的騙保和騙賠案中，大多數(shù)來自于委托外部機構(gòu)進行體檢的投保人。”該經(jīng)理說。
在不久前召開的一次保險業(yè)內(nèi)部研討會上，一位與會的泰康人壽代表透露該公司統(tǒng)計的內(nèi)部體檢陽性率較外部體檢陽性率高出15%，而其他一些公司的代表甚至表示這一數(shù)字超過50%。一位與會人士告訴記者，內(nèi)外部體檢陽性率偏差大的主要原因，是外部體檢沒有實名制的要求，造成冒名頂替代檢的情況屢禁不止。
“目前，中資公司地市級以上分公司，大都擁有自己的體檢中心、體檢站，以自查自檢為主，只是規(guī)模和人數(shù)有所不同；地市級以下的中資分支機構(gòu)則采取全部或部分外包給醫(yī)院的方式。合資公司由于客戶規(guī)模有限，以及其他政策阻礙，多以與醫(yī)院合作為主，公司內(nèi)部只設(shè)立一個由三五個人，甚至二三個人組成的體檢室，進行最簡單的如測量血壓等檢查，或抽檢。”上述經(jīng)理說。
根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會出具的統(tǒng)計結(jié)果，目前各壽險公司名下大小不一的體檢中心、體檢站、體檢室有1000多家，場所建筑面積從10平米到600平米不等。
但這一體檢場所的面積，同目前出臺的衛(wèi)生部《體檢服務(wù)管理辦法》相去甚遠。
《辦法》討論稿要求對體檢進行分級管理，而作為《辦法》配套文件的《體檢機構(gòu)分級管理的基本標準(討論稿)》中，規(guī)定的最低標準的“體檢站”都要達到建筑面積不少于600平米。
“按照這樣的規(guī)定，保險公司的體檢機構(gòu)都得關(guān)門。”前述壽險公司核保部總經(jīng)理說，“如果真的只有600平米以上的機構(gòu)才能做體檢，估計縣以下地區(qū)的老百姓都沒權(quán)力接受體檢了。”
另外，在體檢的屬性上，保險公司也是持有另辭。
一位壽險公司資深人士告訴記者，保險公司的體檢主要是甄別客戶風險，與商業(yè)機構(gòu)的健康體檢完全不同，例如保險公司檢查的項目遠遠少于商業(yè)健康體檢，主要對影響疾病率、死亡率的項目進行檢查，而諸如眼科、耳鼻喉科都是不在受檢范圍內(nèi)。
此外，“保險公司將檢查結(jié)果主要用于對死亡和重大疾病保險風險的評估，并不對外使用，也不向客戶收費；屬于‘不對外、不盈利’的性質(zhì)。”
衛(wèi)生部門的觀點則認為，保險公司給內(nèi)部員工以外的人員進行體檢就屬于對外營業(yè)，而在保費測算中業(yè)已將這部分成本考慮進去了，因此不能完全等同于不收費。
緊急應(yīng)對
此前，中資壽險公司設(shè)立的體檢中心多是比照國內(nèi)企事業(yè)單位為內(nèi)部員工設(shè)立內(nèi)部醫(yī)務(wù)室、診療所的相關(guān)規(guī)定完成報批的，“一般是不能面向員工以外的客戶的，”并且，“目前此類機構(gòu)已經(jīng)暫停發(fā)放新的牌照。”
但在實際中資保險公司體檢機構(gòu)的設(shè)立過程中，監(jiān)管機構(gòu)并沒有對保險公司“嚴肅執(zhí)法”，而是“睜一只眼閉一只眼”，有意淡化。
相比之下，外資壽險公司(包括合資公司)則根本不能享受有關(guān)“設(shè)立內(nèi)部醫(yī)療室”的待遇，一旦開設(shè)，便屬于“超范圍經(jīng)營”。就在近半年多的時間里，外資壽險公司不斷接到當?shù)匦l(wèi)生部門的檢查。
據(jù)記者從中國保險行業(yè)協(xié)會了解到，該協(xié)會緊急制作的一張包含體檢機構(gòu)規(guī)模、數(shù)量、人力、分布，以及健康管理等方面內(nèi)容的調(diào)查問卷已經(jīng)下發(fā)至各壽險公司，問卷結(jié)果和相應(yīng)的分析報告送呈衛(wèi)生部門及保監(jiān)會。“并希望通過保監(jiān)會與衛(wèi)生部醫(yī)政司正式斡旋的途徑，達成相應(yīng)協(xié)議。”
數(shù)據(jù)來源：《中國保險業(yè)發(fā)展藍皮書(2004-2005)》
