主講人：北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科朱斌博士
主持人：武漢-吳若嵐
講課時(shí)間：2014年11月1日20:30
急診骨折卻遭遇心絞痛，手術(shù)是停是做？是先搭橋還是先復(fù)位？抗凝藥是用是停？越來越多的手術(shù)病人合并心臟疾患，麻醉醫(yī)師該如何抉擇？本期講師北京協(xié)和醫(yī)院的朱斌教教授將詳細(xì)講述心臟病人接受非心臟手術(shù)圍術(shù)期的評估和處理，為廣大戰(zhàn)友答疑解惑。
麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的內(nèi)科醫(yī)生，麻醉學(xué)是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，麻醉從三方影響病人的轉(zhuǎn)歸。
生命支持中最核心的是循環(huán)支持，循環(huán)支持中最核心的是心臟，心臟問題自然也是手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生最關(guān)心、最關(guān)注的問題
舊版指南，更多的是講麻醉醫(yī)生遇到問題自己解決。新版指南則更加個(gè)體化、專業(yè)化、復(fù)雜化，更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作交流，以及共同決策，包括病人和病人家屬。
手術(shù)前要學(xué)會(huì)挑出有潛在危險(xiǎn)的病人，圖中四項(xiàng)均是嚴(yán)重的心臟疾患，處于Class I級別，手術(shù)前一定要做好嚴(yán)格準(zhǔn)確的評估和處理，除非這個(gè)手術(shù)是緊急救命的。其中不穩(wěn)定冠脈綜合癥又包含：心肌梗死（≤ 30-60d）、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心絞痛（加拿大心絞痛 III、IV級）。其中，加拿大心絞痛 III級為不能耐受日?；顒?dòng)，IV級是指安靜時(shí)就會(huì)有心絞痛的發(fā)生。
對于限制性心肌病，它依賴前負(fù)荷和心室率依賴，所以我們要避免容量的嚴(yán)重不足。同時(shí)，要避免心率過慢，因?yàn)镃O=SV*心率，那么CO就會(huì)降低；過快了也不行，還要避免房撲和房顫。而對于肥厚性梗阻性心肌病，要避免外周阻力過低，所以擴(kuò)血管是很危險(xiǎn)的，需要縮血管，同時(shí)避免容量不足，以及避免過度利尿；因?yàn)楸旧砉Ｗ?，要慎用?qiáng)心藥物，以免會(huì)更加梗阻。
圖中第二點(diǎn)，伴心臟基礎(chǔ)疾病的有癥狀的室性心律失常：不要被室早所迷惑，我們經(jīng)常見到二聯(lián)律的室早病人，病人沒有任何基礎(chǔ)疾病，只是做心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，這類病人是沒有問題的。所以我們的指南里說得非常清楚，有兩個(gè)限定語“伴有心臟基礎(chǔ)疾病”、“有癥狀”。
圍術(shù)期基于病人的一個(gè)個(gè)體化基本情況，起搏器、除顫器要有一個(gè)正確的“處方”。其中有幾個(gè)要點(diǎn)，比如備磁鐵、同步模式調(diào)整為非同步模式、ICD除顫模式關(guān)閉、備體外除顫裝置。
舊版指南提到，狹窄的病人比返流的病人更加可怕，指南提出兩大類：重度主動(dòng)脈瓣狹窄、重度二尖瓣狹窄，術(shù)前看到這兩類病人，通常急性手術(shù)，若擇期的話，需要一個(gè)多學(xué)科會(huì)診，甚至可能要做一個(gè)心胸外科的瓣膜干預(yù)。14版指南提到，所有的瓣膜病，都應(yīng)該有一個(gè)多學(xué)科的心臟交流。
指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)尋求專科會(huì)診，麻醉醫(yī)生不要獨(dú)自扛起重任，指南特地舉出了圖中的兩個(gè)例子。
術(shù)前檢查包括詢問病史和運(yùn)動(dòng)耐量（代謝當(dāng)量MET），麻醉醫(yī)生不是簡單的簽一個(gè)知情同意書。心臟檢查參照上圖五項(xiàng)，依據(jù)國內(nèi)的實(shí)際情況作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。其中，新版指南有明確的推薦指征，提到“無癥狀 低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)”沒有必要常規(guī)檢查ECG。對于左心功能評估，如心臟超聲，指南也有明確的指征，有心血管疾病的癥狀和體征時(shí)才應(yīng)該做（但有一類心衰是沒有癥狀的心衰，指南也不能生搬硬套）。
冠脈評估的三項(xiàng)都很重要，也很有價(jià)值，指南中提到不作為術(shù)前常規(guī)檢查，沒有明確的推薦指征，但如果病人有多個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素及癥狀體征，我們可以多聽聽心內(nèi)科的建議，需要的情況下進(jìn)行冠脈評估。
所有的資料拿到手后，我們需要考慮這個(gè)病人是否需要冠脈搭橋或支架，這是一個(gè)很大的決定，有很多因素需要考慮，影響較大。
做完血運(yùn)重建，一般都需要血小板的“雙抗療法”，就是說阿司匹林或阿波立維。
做完搭橋，做完支架，什么時(shí)候做非心臟手術(shù)更為合適？圖中綠色地帶最為合適。
也要考慮外科手術(shù)的緊迫性，因?yàn)橛行┘痹\救命手術(shù)永遠(yuǎn)是綠色通道，比如大出血手術(shù)，不要去講一條條的評估優(yōu)化與處理。外科手術(shù)分為圖中四大類。Emergent，可以不做評估或非常有限的評估；Urgent，可做有限的評估。對于急診手術(shù) 重癥病人，死亡率非常高。
假如病人是在高風(fēng)險(xiǎn)期進(jìn)行手術(shù)（圖中紅色區(qū)域），比如病人剛剛做完搭橋，剛剛做完藥物涂層的支架，他現(xiàn)在就要手術(shù)該怎么辦。第一個(gè)，可以選擇搭橋和非心臟手術(shù)同時(shí)做；第二個(gè)，圍手術(shù)期繼續(xù)雙抗治療，但這就會(huì)增加圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，而且是百分之五十的增加，但最終結(jié)局除顱內(nèi)手術(shù)無明顯不同。在低風(fēng)險(xiǎn)期時(shí)，阿司匹林最好不要停，其出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙抗，在多數(shù)非心臟手術(shù)中無區(qū)別，當(dāng)然，除了顱內(nèi)手術(shù)和TURP。同時(shí)，需要溝通、共同決策來平衡風(fēng)險(xiǎn)。
不管泵不泵硝酸甘油，都要保證血壓的升或降不要超過術(shù)前的20%。永遠(yuǎn)要確定平均動(dòng)脈壓大于心室率，意思是避免心率過快，尤其是避免心率過快的時(shí)候血壓下降。術(shù)中做到以上兩點(diǎn)，病人想心梗都不容易。
只要保證心肌氧供和氧耗平衡，麻醉技術(shù)在這個(gè)方面的選擇沒有大的問題，不會(huì)基于循環(huán)的原因作出選擇。
現(xiàn)在，全社會(huì)都在倡導(dǎo)合理用血、科學(xué)用血，輸血要有一個(gè)明確的體征。外科手術(shù)不能保證術(shù)后不滲血，Hb<8-10g/dL就應(yīng)該考慮輸血了。
（本期責(zé)任編輯：將進(jìn)酒 肖卓 新青年麻醉論壇專用）
聯(lián)系客服
