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缺血性心臟病合并心衰,如何優(yōu)化治療?

點評專家

廖新學(xué)教授

廖新學(xué),教授,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部黨總支書記、副主任,心內(nèi)一科主任。中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會高血壓血管病專家委員會常委、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會委員、廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病分會會長、廣東省老年保健協(xié)會心血管內(nèi)科委員會副主委、廣東省健康管理學(xué)會男性健康分會副主委、廣東省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)醫(yī)師分會常委、廣東省健康管理學(xué)會心血管病專業(yè)委員會常委。從事心血管疾病的臨床與科研工作29年,研究方向為高血壓病、冠心病、心律失常、心衰等。


缺血性心肌病,單純血運重建并不夠


包括心肌梗死、冠狀動脈病變等在內(nèi)的缺血性心臟病是心衰的重要病因之一。對于此類患者,血運重建固然重要,可以緩解心肌缺血,改善生存。但血運重建后出現(xiàn)慢性心衰的患者并不罕見,這是由于血運重建時已有心肌細胞死亡、心肌纖維化進展、左心室重構(gòu)、殘存的動脈粥樣硬化病變?nèi)钥赡苷T發(fā)心功能不全等多種原因造成。

 

因此,在缺血性心臟病所致心衰中,藥物治療同樣不可或缺,長期、規(guī)范的藥物治療有助于控制危險因素、降低剩余心血管疾病風(fēng)險,改善患者癥狀和生活質(zhì)量,最終改善預(yù)后。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦的心衰治療藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定和洋地黃類藥物等。


其中最值得關(guān)注的是新近獲批的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片,此類藥物針對的是既往心衰治療中被忽視的神經(jīng)體液失衡,沙庫巴曲纈沙坦,發(fā)揮降低血壓、降低容量負(fù)荷、抗心肌纖維化、改善心室重構(gòu)等多種作用。

PARADIGM-HF研究提示,與依那普利相比,沙庫巴曲纈沙坦鈉片使心衰患者的主要復(fù)合終點(心血管死亡和心衰住院)風(fēng)險降低20%,心臟性猝死減少20%。這一針對現(xiàn)有心衰經(jīng)典治療活性藥物依那普利的有效性研究也證實,心衰優(yōu)化治療的時代已經(jīng)到來。

真實病例分享:

缺血性心臟病合并心衰,如何優(yōu)化治療?

病例

本病例由阜外華中心血管病醫(yī)院閆瑞醫(yī)生提供

 病例資料

基本情況:
患者,女性,48歲,因“發(fā)作性胸悶、胸痛9年”入院。
現(xiàn)病史:
2010年因急性前壁心肌梗死就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行介入治療,介入術(shù)中可能發(fā)生心包填塞,急診外科開胸治療,未行冠脈搭橋手術(shù)。術(shù)后長期服藥,仍有間斷胸悶、胸痛不適發(fā)作,反復(fù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。2017年因胸悶、胸痛外院急診,行冠脈造影示“左主干至前降支嚴(yán)重狹窄,回旋支次全閉塞,右冠脈正常,可見向前降支提供側(cè)枝循環(huán)”,心臟彩超示“左心增大、心功能差”,因手術(shù)風(fēng)險高,家屬拒絕手術(shù)。20187月再次因胸悶、胸痛就診我院,為進一步診治收入院。

既往史:
高血壓病史9年,最高達160/90 mmHg,長期服用藥物治療,血壓控制尚可。

個人史:

吸煙史20余年,60支/日,戒煙7年余,無飲酒史。

體格檢查:

心率75次/分,血壓110/70 mmHg。心臟濁音界擴大、二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期3~4級雜音,肺部聽診大致正常,雙下肢輕度水腫,余未見明顯陽性體征。

輔助檢查

  • 實驗室檢查:心肌酶及肌鈣蛋白正常,血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)等大致正常。腦鈉肽BNP3871 pg/ml

  • 心電圖(ECG)1. 竇性心律、2. 室性早搏 成對出現(xiàn)、3. 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、4. ST-T異常,5. QTc延長。


圖1:患者入院心電圖檢查

  • 超聲心動圖:

左室壁階段性運動異常,左心增大,二尖瓣大量反流,左心室舒張末期內(nèi)徑LVDd73 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)27%,二尖瓣返流面積8.7 cm2。

圖2:患者入院超聲心動圖檢查結(jié)果

  • 胸片:雙肺紋理增多,心影增大,心胸比約為0.67,主動脈鈣化。


圖3:患者入院胸片檢查結(jié)果

入院診斷:

  • 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前壁心肌梗死、缺血性心臟病、心功能Ⅲ級;

  • 高血壓病2級(極高危)。

入院診治過程:患者入院后經(jīng)以下藥物積極治療后癥狀明顯改善,未行介入治療,出院后規(guī)律口服藥物治療。

表1:初始藥物治療方案

疾病進展及處理:2019年3月發(fā)作胸悶不適就診,仍以藥物治療為主,好轉(zhuǎn)后出院。

2019年5月因胸悶、胸痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,治療期間發(fā)作室速、室顫,行電除顫后轉(zhuǎn)入我院。查體心率70~80次/分,血壓100/60 mmHg,雙下肢無水腫。心電圖示竇性心律,頻發(fā)室早。超聲心電圖示LVDd 57 mm,LVEF 33%,二尖瓣中度返流。氨基末端腦鈉肽前體NT-proBNP3561 pg/ml。肌鈣蛋白:63.87 pg/ml。心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)大致正常。予調(diào)整治療方案,沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至100 mg bid,另加用胺碘酮200 mg bid。

此外,于主動脈內(nèi)球囊反搏IABP支持下行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)(冠脈造影示:左主干及近段狹窄80%,末端狹窄99%,前降支完全閉塞,回旋支完全閉塞,右冠正常,遠端可見向左冠狀動脈提供側(cè)枝循環(huán)。IABP支持下開通前降支閉塞,自前降支近端至左主干植入2枚支架。術(shù)后患者病情穩(wěn)定,心率50/分,血壓90/60 mmHg。訴頭暈不適,行動態(tài)心電圖:頻發(fā)室早、竇性停搏。建議置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD),患者未同意。

圖4復(fù)查動態(tài)心電圖結(jié)果

疾病轉(zhuǎn)歸:

調(diào)整治療方案后患者癥狀好轉(zhuǎn),NT-proBNP水平及心臟超聲結(jié)果提示好轉(zhuǎn),20195月出院,出院時已停用美托洛爾及胺碘酮。
 

2:具體治療方案調(diào)整過程

3BNP變化情況

4心臟彩超變化情況

★ 診體會:


這是一例典型的缺血性心臟病合并心力衰竭患者,合理應(yīng)用了藥物(沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至100 mg bid)和非藥物治療(IABP支持下的PCI),因而獲得了令人滿意的結(jié)果。

 專家點評

病史與診斷:

  • 患者病史描述清晰,輔助檢查全面,體檢規(guī)范。該患者為中年女性,主訴發(fā)作性胸痛9年,2010年因急性前壁心肌梗死于外院診治,入院查BNP3871 pg/ml,LVEF 27%,結(jié)合病史和體征,輔助檢查結(jié)果,診斷為冠心病,缺血性心臟病,陳舊性前壁心肌梗死,心臟擴大,頻發(fā)室性早搏,心功能Ⅲ級,高血壓2級(極高危)。

治療方案:

患者為缺血性心臟病,心功能Ⅲ級,入院后進行再IABP支持下行冠脈介入治療,積極改善患者心臟血運情況。入院時血壓為110/70 mmHg,根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南2018推薦,使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片是合理的,初始劑量為50 mg bid,后逐漸加量至100 mg bid,并根據(jù)患者血壓、外周循環(huán)等情況調(diào)整至患者最大可耐受劑量。
患者已使用抗血小板藥物、他汀、β受體阻滯劑等冠心病二級預(yù)防藥物治療,可考慮在此基礎(chǔ)上聯(lián)用曲美他嗪改善能量代謝。

經(jīng)積極的藥物治療及介入干預(yù),患者癥狀改善,復(fù)查BNP下降,左室明顯減小,LVEF增加,心衰好轉(zhuǎn),是一例成功的規(guī)范治療病例。

對于缺血性心臟病患者,藥物和非藥物治療同樣重要。血運重建只是暫時的,只有長期、規(guī)范的藥物治療才可以降低患者長期剩余心血管疾病風(fēng)險。沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為首個臨床應(yīng)用的ARNI,基于PARADIGM-HF研究,成為中外心力衰竭診斷和治療指南推薦使用治療HFrEF藥物之一(Ⅰ類B級),有助于改善心衰的預(yù)后癥狀,提高生活質(zhì)量。

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