點評專家
廖新學(xué)教授
廖新學(xué)，教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部黨總支書記、副主任，心內(nèi)一科主任。中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會高血壓血管病專家委員會常委、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會委員、廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病分會會長、廣東省老年保健協(xié)會心血管內(nèi)科委員會副主委、廣東省健康管理學(xué)會男性健康分會副主委、廣東省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)醫(yī)師分會常委、廣東省健康管理學(xué)會心血管病專業(yè)委員會常委。從事心血管疾病的臨床與科研工作29年，研究方向為高血壓病、冠心病、心律失常、心衰等。
缺血性心肌病，單純血運重建并不夠
包括心肌梗死、冠狀動脈病變等在內(nèi)的缺血性心臟病是心衰的重要病因之一。對于此類患者，血運重建固然重要，可以緩解心肌缺血，改善生存。但血運重建后出現(xiàn)慢性心衰的患者并不罕見，這是由于血運重建時已有心肌細胞死亡、心肌纖維化進展、左心室重構(gòu)、殘存的動脈粥樣硬化病變?nèi)钥赡苷T發(fā)心功能不全等多種原因造成。
因此，在缺血性心臟病所致心衰中，藥物治療同樣不可或缺，長期、規(guī)范的藥物治療有助于控制危險因素、降低剩余心血管疾病風(fēng)險，改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最終改善預(yù)后。
《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦的心衰治療藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定和洋地黃類藥物等。
其中最值得關(guān)注的是新近獲批的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦鈉片，此類藥物針對的是既往心衰治療中被忽視的神經(jīng)體液失衡，沙庫巴曲纈沙坦，發(fā)揮降低血壓、降低容量負(fù)荷、抗心肌纖維化、改善心室重構(gòu)等多種作用。
真實病例分享：
缺血性心臟病合并心衰，如何優(yōu)化治療？
病例
（本病例由阜外華中心血管病醫(yī)院閆瑞醫(yī)生提供）
★ 病例資料
▎個人史：
吸煙史20余年，60支/日，戒煙7年余，無飲酒史。
▎體格檢查：
▎輔助檢查
實驗室檢查：心肌酶及肌鈣蛋白正常，血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)等大致正常。腦鈉肽（BNP）3871 pg/ml。
心電圖（ECG）：1. 竇性心律、2. 室性早搏 成對出現(xiàn)、3. 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、4. ST-T異常，5. QTc延長。
圖1：患者入院心電圖檢查
超聲心動圖：
圖2：患者入院超聲心動圖檢查結(jié)果
胸片：雙肺紋理增多，心影增大，心胸比約為0.67，主動脈鈣化。
圖3：患者入院胸片檢查結(jié)果
▎入院診斷：
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前壁心肌梗死、缺血性心臟病、心功能Ⅲ級；
高血壓病2級（極高危）。
表1：初始藥物治療方案
2019年5月因胸悶、胸痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，治療期間發(fā)作室速、室顫，行電除顫后轉(zhuǎn)入我院。查體心率70~80次/分，血壓100/60 mmHg，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。超聲心電圖示LVDd 57 mm，LVEF 33%，二尖瓣中度返流。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）3561 pg/ml。肌鈣蛋白：63.87 pg/ml。心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)大致正常。予調(diào)整治療方案，沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至100 mg bid，另加用胺碘酮200 mg bid。
圖4 ：復(fù)查動態(tài)心電圖結(jié)果
表2：具體治療方案調(diào)整過程
表3：BNP變化情況
表4：心臟彩超變化情況
★ 診治體會：
★ 專家點評
▎病史與診斷：
▎治療方案：
