判斷心電圖可能是低年資心內科醫(yī)生們相當頭痛的問題之一：術語繁多、心臟電生理知識復雜。在學校學習的心電圖理論知識不能及時在臨床實踐中應用，死記硬背的東西在遇到具體疾病時有不能靈活運用......輕松掌握心電圖，其實有妙招，通過病例學習心電圖，事半功倍！病例一
基本資料：女，34歲，主因胸悶、氣短2月入院。入院后完善相關檢查。給予對癥支持治療。
心臟超聲：房間隔缺損直徑32mm，心房水平雙向分流，三尖瓣重度關閉不全，右心增大。心導管檢查：房間隔缺損，肺動脈重度高壓。
行房間隔修補術加三尖瓣成形術。直視房間隔缺損中央型，大小15×26mm,手術順利，術后恢復良好。
圖1、描記于房間隔缺損修補術前：P：I、II、III、aVF、V2-V6正向，aVR負向，V1正負雙向，竇性P波，心率87bpm，PR間期140ms，QRS時限114ms，QRS電軸102°,II、III、aVF導聯QRS波群有挫折，V1呈QR型，RV1=1.7mV，RV2=4.0mV,RV3=3.8mV，V5=2.9mV，ST：II、III、aVF、V2-V6下斜型壓低0.10-0.25mV，aVR抬高0.10mV。T：II、III、aVF、V1-V6雙向及倒置，aVR直立，QT/QTc370/445ms。
診斷：竇性心律，右心室肥厚，左心室高電壓，不完全性右束支阻滯。異常Q波（V1），ST壓低，T波倒置。
圖2、描記于ASD修補術加三尖瓣成形術后7個月，與術前圖1比較：PV2-V5幅度減低，QRS電軸由102°轉為86°，QRS時限由114ms縮短至100ms，V1由qR轉為rsR’型，RIII、aVF、V1-V5幅度下降，RV2由4.0mV下降至2.05mV，RV3由3.8mV下降至3.0mV，STV2-V4壓低的程度減輕，TV1-V4倒置減淺，TV5、V6倒置減淺及轉為直立。
診斷：竇性心律，不完全性右束支阻滯，ST壓低（下壁及前壁），T波倒置（下壁及前壁）。
先天性心臟病，房間隔缺損修補術加三尖瓣成形術以后，隨著右心負荷的減輕，右室肥厚所致的電軸右偏轉為正常心電軸，QRS時限縮短，V1-V3導聯R波振幅顯著降低，右房壓力負荷減輕，P波振幅降低，ST壓低的程度減輕，倒置T沒有改善，多項心電圖指標提示，房間隔修補術后及三尖瓣成形術后的效果良好。
基本資料：女，77歲，主因肢體無力言語不能3月余入院。
既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/70mmHg。心臟超聲：二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。臨床診斷：急性腦梗死（左側大腦半球）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病3級（極高危），心房顫動，慢性腎功能不全，急性腎功能衰竭，高鉀血癥，肺部感染。▲圖1：P波消失，代之以心房顫動的“f”波，R-R間距不規(guī)則，平均心室率82bpm。QRS時限72ms。QRS電軸31°。ST-T未見異常。上述圖1的診斷：心房顫動。
▲圖2：入院第13天，18:27心電圖，未見“f”波，R-R間期勻齊，QRS時限154ms，QT/QTc480/474ms,QRS電軸67°，V2導聯出現增寬的“J”波，T波對稱高尖，呈帳篷狀T波，測血鉀9.25mmol/L。上述圖2的診斷：交界性心律，室內阻滯，T波高尖，提示高鉀血癥心電圖。
▲圖3：同日22:35心電圖，測血鉀7.3mmol/L。未見心房顫動波，R-R間期勻齊，心室率62bpm，QRS時限128ms,QT/QTc440/464ms,QRS電軸41°，與圖2比較T波幅度降低，仍高尖。上述圖3診斷：交界性自主心律；室內阻滯；T波高尖；高鉀血癥心電圖。
本例高鉀血癥的心電圖變化特點：血鉀正常時心房顫動（圖1）。血鉀上升到9.25mmol/L時，心電圖上看不到f波，R-R間期勻齊，QRS時限延長至154ms，V2導聯出現J波增寬，T波高尖，呈典型的高鉀血癥心電圖。臨床立即行血透降鉀治療，QRS時限由154ms縮至128ms,高尖T波幅度降低。次日血鉀下降至3.77mmol/L，又恢復心房顫動。
本例高鉀血癥狀態(tài)下，心電圖上看不到f波，心房肌可能處于電靜止狀態(tài)，并發(fā)生了交界性心律伴室內阻滯，T波呈帳篷狀。為什么不診斷竇-室傳導節(jié)律呢？因為患者是持續(xù)性心房顫動，血鉀恢復正常水平以后，再現心房顫動。為什么不診斷室性心律呢？因為QRS呈交界性，QRS時限隨血鉀升高而明顯延長，又隨血鉀下降而縮短。
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