心臟淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）是由于錯誤折疊的纖維淀粉樣前體蛋白沉積于心臟組織，從而導(dǎo)致以心力衰竭、心律失常和心肌缺血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 尸檢發(fā)現(xiàn) 80 歲以上個體中 25%的心臟標(biāo)本中有 ATTR 沉積物。目前，發(fā)達國家已能使大部分患者在其生前明確診斷，而國內(nèi)誤診率和漏診率均仍較高，仍需加強重視。 CA主要有兩個亞型：免疫球蛋白輕鏈型 CA（AL-CA）和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型 CA（ATTR-CA）。 約13%的射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者、16％經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的患者以及 5％的肥厚型心肌病患者最終被診斷為 ATTR-CA。 AL型CA又稱為原發(fā)性心臟淀粉樣變，是最常見、最兇險的CA類型。從出現(xiàn)癥狀到死亡的平均時間為6個月，而診斷明確的胰腺癌患者的平均生存時間約為8個月。因此，AL型CA也被稱為'心臟病中的胰腺癌'，早期篩查非常重要。 篩查 心電圖：用于疾病的早期篩查 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓是CA的重要心電圖特點，可先于左心室增厚和心衰出現(xiàn)，且隨著病情進展QRS電壓進行性降低。 超聲心電圖：確診的主要手段 具有限制性心肌病的典型的超聲心動圖表現(xiàn)，即所謂的僵心綜合征。 心臟磁共振（CMR）：用于CA患者的預(yù)后評估和療效監(jiān)測 彌漫性心內(nèi)膜下釓延遲增強常伴有臨床上心力衰竭，是一項心臟淀粉樣變的特異性檢查。此外釓延遲增強是AL型患者死亡率的一項獨立預(yù)測因子，具有很重要的預(yù)后價值。 放射性核素顯像：用于AL型和ATTR型CA的鑒別診斷 99Tcm-DPD/PYP與ATTR型CA患者心肌中沉積的TTR具有更高的親和力。 組織活檢：診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 剛果紅是特異性染色方法，心內(nèi)膜下心肌活檢的敏感度幾乎高達100％。 正常心?。ㄗ髠?cè)）和淀粉樣變性心肌（右側(cè)）活檢結(jié)果對比，右側(cè)可見大量無序的淀粉樣物質(zhì)沉積（紅色箭頭） 臨床表現(xiàn) 心臟受累時心功能不全——最常見 左心心力衰竭癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難； 右心力衰竭癥狀：水腫和（或）腹水、肝腫大、運動不耐受、腹脹和早飽、嚴(yán)重疲勞或兩者兼有。 暈厥和直立性頭暈常見。 高血壓患者無明顯原因需要減少或停用降壓藥物（特別是β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）時，應(yīng)考慮 CA 的可能。 心外表現(xiàn)——重要預(yù)警指標(biāo) 自主神經(jīng)異常在兩種亞型中均非常常見，包括體位性低血壓、胃腸道表現(xiàn)如腹瀉和（或）便秘]、出汗異常和勃起功能障礙。 周圍神經(jīng)病變也均可見于兩種亞型，并且是 hATTR 型的主要表現(xiàn)。典型表現(xiàn)是雙側(cè)感覺 / 運動多發(fā)性神經(jīng)病，始于下肢并逐漸向上發(fā)展。 腕管綜合征非常常見，且多為雙側(cè)。ATTR患者腕管綜合征可早于心臟表現(xiàn)出現(xiàn)。 腰椎管狹窄癥、多次骨科手術(shù)史和自發(fā)性肱二頭肌肌腱斷裂在野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（wtATTR） 患者中也很常見。 總結(jié)起來就是： （1）無法解釋的左心室壁厚度增加； （2）60 歲以上的低流量、低壓力階差的主動脈瓣狹窄且 LVEF＞40％； （3）無法解釋的周圍感覺運動神經(jīng)病和（或）自主神經(jīng)功能障礙； （4）雙側(cè)腕管綜合征病史； （5）已確診心外系統(tǒng)淀粉樣變性。 治療 心力衰竭和心律失常治療 CA 患者對常用心力衰竭治療藥物的耐受性差，如 β 受體阻滯劑、ACEI 和ARB，需謹(jǐn)慎使用。 地高辛和鈣通道阻滯劑會增加局部毒性的風(fēng)險，應(yīng)避免使用。 限鈉和利尿仍是治療心力衰竭的主要手段。 如果心力衰竭癥狀難以控制，《2020 年加拿大心臟淀粉樣變性患者評估和治療的聯(lián)合立場聲明》建議對于因 CA 而致重度心力衰竭患者，如果沒有明顯的心外器官累及，并且預(yù)測疾病進展風(fēng)險低和（或）疾病緩解治療反應(yīng)良好，可考慮進行心臟移植。 AL型淀粉樣變治療 關(guān)鍵是使輕鏈蛋白的濃度正?；?，并且消除血中異常的單克隆蛋白。 （1）烷化劑馬法蘭和蛋白酶抑制劑硼替佐米是目前化療的一線藥物。靶向錯誤折疊的淀粉樣蛋白的抗體輸注也是一種治療方法。 （2）對初始化療具有良好血液學(xué)反應(yīng)但由于嚴(yán)重心衰而存活率受限的患者，心臟移植+自體干細胞移植成為備選方案。 （3）NEOD001等基于CA的發(fā)病機制，清除淀粉樣蛋白使得受累器官功能恢復(fù)將成為未來治療方向之一。 ATTR型淀粉樣變治療 治療方法包括器官移植以及TTR穩(wěn)定、抑制或阻斷法。 （1）作用于肝細胞翻譯水平以阻斷轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）合成，如氯苯唑酸； （2）穩(wěn)定TTR四聚體以抑制淀粉樣蛋白形成：目前用于穩(wěn)定TTR四聚體的藥物包括Diflunisal、Tafamidis、Tolcapone和AG10； （3）破壞并清除ATTR淀粉樣蛋白原纖維，包括多西環(huán)素聯(lián)合?；切堋RX004、血清淀粉樣P物質(zhì)（SAP）等的應(yīng)用； （4）心臟移植對于年輕的孤立性CA患者效果很好。
