近期 Circulation 雜志上刊登了最近一期的心電圖挑戰(zhàn)，討論了逆向和正向傳導的房室折返性心動過速的不同之處，一起來看看。
病史簡介
患者為 26 歲青年男性，既往無心臟病史，突發(fā)心悸，持續(xù)幾分鐘，自述咳嗽可以終止心悸。患者已因心悸入急診治療多次，但是沒有發(fā)現(xiàn)明確病因?；颊咧暗男碾妶D見圖 A。此次患者因心悸發(fā)作持續(xù)幾個小時入急診就醫(yī)，行心電圖檢查，見心電圖 B。
圖 A：患者最初心電圖
圖 B ：患者心悸發(fā)作時的心電圖
問題：患者心電圖顯示何種異常？
心電圖解析
心電圖 A 示規(guī)則心律，60 次 / 分。每個 QRS 波之前都有 P 波（+），PR 間期很短（0.12 s）且穩(wěn)定。I、 II、 aVF、V4 到 V6 導聯(lián)上 P 波正向。因此，該時刻患者表現(xiàn)為竇性心律。 QRS 波群時限延長（0.12 s），是因為 QRS 波的上升支出現(xiàn)預激波（↑），導致 QRS 波峰尖底寬。預激波又稱 δ 波，是提前出現(xiàn)的激動沿著心肌旁直接下傳導致。
結合短 PR 間期，我們可以診斷其為 WPW 綜合征。此外，還出現(xiàn)了正向同向性，例如 V1- V6（←）導聯(lián)上有高 R 波。正向同向性表明激動不是通過希氏束 - 浦肯野氏纖維傳導，而是通過心肌直接傳導。這種情況可見于室性心律，室性起搏心律和 WPW 波群。
電軸正常，0°- 90°之間（I 和 avF 導聯(lián)上 QRS 波群正向）。QT/QTc 間期正常（400 ms/400 ms 和 380 ms/380 ms）。可見期前收縮波，前面有一個不同于竇性的 P 波（*），因此我們診斷為房性期前收縮。房性期前收縮之后出現(xiàn)傳導緩慢，是因為 AVN 有延緩傳導的功能。
WPW 波是由于早期心肌激動沿著心肌旁路和房室結 - 希氏束 - 浦肯野氏纖維系統(tǒng)分別下傳，通過 AVN 下傳決定了預激的程度。我們可以這樣理解：若 AVN 下傳較慢，出現(xiàn)房性期前收縮時，會有更多的心肌被旁路下傳的電位激動，導致 QRS 波寬大，出現(xiàn)更多的預激。另外一種解釋是房性期前收縮的激動產(chǎn)生點距離旁路較近。
心電圖 B 顯示規(guī)則心律，148 次 / 分。QRS 波群寬大（0.12 s），合并右束支傳導阻滯，例如，V1（→）導聯(lián)上出現(xiàn) RSR′ 波群，I 、V5 - V6（↑）導聯(lián)上出現(xiàn)寬大的 S 波。
電軸正常，0°- 90°之間（I 和 avF 導聯(lián)上 QRS 波群正向）。QT/QTc 間期正常（280 ms/440 ms 和 260 ms/410 ms）。盡管任何 QRS 波前面都看不到 P 波，我們可以看見所有 QRS 波后面 ST 段上的切跡（*），II、aVR、aVL、V5 - V6 導聯(lián)上最明顯。這些切跡和 QRS 波關系密切。
II、V5-V6 導聯(lián)上 P 波倒置，avR 導聯(lián)上 P 波正向。我們可見短 RP 的心動過速，RP 間期比 PR 間期短。短 RP 的心動過速可能有以下原因:
1. 竇性心律合并長 PR 間期；這不是本病的病因，因為 V5-V6 導聯(lián)上 P 波倒置，avR 導聯(lián)上 P 波正向。
2. 房速
3. 典型的房室結折返性心動過速（例如，快慢綜合征），除了一種不常見的慢慢綜合征（因為快傳通路相對較慢）。
4. 旁路引發(fā)的房室折返性心動過速。
5. 異位交界性心動過速。
6. 房撲合并 2:1 房室傳導阻滯，這也不大可能是本病的病因，因為第二個房撲波看不到。
因為患者最開始的心電圖上表現(xiàn)為 WPW 綜合征，患者這次發(fā)病最可能是房室折返性心動過速。盡管 QRS 波寬大，但并非逆向的房室折返性心動過速。逆?zhèn)髦傅氖墙?jīng)過旁路激動心室，然后心室的激動再經(jīng)過房室結 - 希氏束 - 浦肯野氏纖維系統(tǒng)逆?zhèn)鳌Ｈ绻沁@樣，將會導致類似竇性波表現(xiàn)。
該例患者，QRS 波為典型的右束支傳導阻滯圖形，和 WPW 或者預激的竇性波群不同，且和圖 A 中的房性期前收縮也不同，因此是正向的房室折返性心動過速合并右束支傳導阻滯。
