中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組
原發(fā)性震顫（essential tremor , ET ）也稱特發(fā)性震顫，是一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床上以上肢遠(yuǎn)端的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有頭部、口面部或聲音震顫，30%- 50%的ET患者有家族史。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾病，但目前認(rèn)為ET是緩慢進(jìn)展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾病[1]。
關(guān)于ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們參照了國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)制定的震顫共識(shí)（Consensus Statement of the Movement Disorder Society on Tremor）[2]和2000年發(fā)表的ET 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；治療原則及具體方案參考了2005年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的ET的循證治療準(zhǔn)則[4]，并結(jié)合我國(guó)的臨床診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，編寫了ET的診斷和治療指南。
ET的診斷
一、臨床特點(diǎn)
1.起病年齡：各年齡均可發(fā)病，多見于40歲以上的中老年人，也有人認(rèn)為青少年是另一發(fā)病高峰。家族性比散發(fā)性ET患者起病早，多在20歲前起病。
2.臨床核心癥狀：以4- 12 Hz的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為主要特征，多數(shù)發(fā)生于手和前臂，也可累及頭部（如頸部）、下肢、聲音等，偶爾累及舌、面部、軀干等部位。震顫可以同時(shí)累及多個(gè)部位（如前臂和頭部）。日?；顒?dòng)如書寫、倒水、進(jìn)食等可加重震顫，多數(shù)患者飲酒后癥狀減輕。隨著病程的增加，震顫頻率下降，而幅度增加，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的功能障礙。震顫累及部位可逐步增多，一般在上肢受累后數(shù)年出現(xiàn)頭部震顫，軀干和下肢通常最晚累及。
3.震顫臨床分級(jí)：根據(jù)1996年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院特發(fā)性震顫研究小組提出的震顫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以供參考：
0級(jí)：無(wú)震顫；
1級(jí)：輕微，震顫不易察覺；
2級(jí)：中度，震顫幅度＜2 cm，非致殘；
3級(jí)：明顯，震顫幅度在2- 4cm，部分致殘；
4級(jí)：嚴(yán)重，震顫幅度超過(guò)4cm，致殘。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙手及前臂明顯且持續(xù)的姿勢(shì)性和（或）動(dòng)作性震顫；（2）不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征（齒輪現(xiàn)象和Froment 征除外）；（3）可僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。
2.支持診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程超過(guò)3年；（2）有陽(yáng)性家族史；（3）飲酒后震顫減輕。
3.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在引起生理亢進(jìn)性震顫的因素；（2）正在或近期使用過(guò)致震顫藥物或處于撤藥期；（3）起病前3個(gè)月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)外傷史；（4）有精神性（心理性）振顫的病史或臨床證據(jù)；（5）突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化。
三、鑒別診斷
主要與下列疾病相鑒別：勝利性震顫、精神性震顫、帕金森病震顫、小腦性震顫、肌張力障礙性震顫、紅核性震顫、原發(fā)性直立性震顫、肝豆?fàn)詈俗冃孕哉痤?、?nèi)科系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、肝性腦病等）引起的震顫等。
1.帕金森病震顫：主要表現(xiàn)為靜止性震顫，可合并動(dòng)作性震顫，手部搓丸樣震顫和下肢靜止性震顫是帕金森病的典型表現(xiàn)。除震顫外，帕金森病患者常伴有動(dòng)作延緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常等。
2.小腦性震顫：主要為上肢和下肢的意向性震顫，常伴有小腦的其他體征，如共濟(jì)失調(diào)、輪替運(yùn)動(dòng)異常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小腦癥狀。
3.精神心理性震顫：多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時(shí)出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快（8- 12Hz）但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。
ET的治療
一、治療原則
ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術(shù)治療。其治療原則為：
（1）輕度震顫無(wú)需治療；
（2）輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療；
（4）藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療；
（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的A、B、C級(jí)推薦水平，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，將治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥。其中一線藥物有普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮；二線藥物有加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮；三線用藥有氯氮平、納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素。普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮是治療ET的首選初始用藥，當(dāng)單藥治療無(wú)效時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用；A型肉毒毒素多點(diǎn)肌肉注射可能對(duì)頭部或聲音震顫患者有效；手術(shù)治療則適用于癥狀嚴(yán)重、藥物難治性的患者。
二、藥物治療
（一）一線推薦用藥
1,普萘洛爾（propranolol）是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，為經(jīng)典的一線治療藥物。
（1）用法：從小劑量開始（10 mg/次，每天2次），逐漸加量（5 mg/次）至30- 60 mg/d 即可有癥狀改善，一般不超過(guò) 90 mg/d ；標(biāo)準(zhǔn)片每日口服3次，控釋片每日1次，早晨服藥。
（2）療效：能有效減少50%的肢體震顫幅度（頻率并不降低），但對(duì)軸性震顫（如頭部、聲音等）的療效欠佳。
（3）不良反應(yīng)：大多數(shù)副作用是相應(yīng)的腎上腺素β受體阻滯作用，常見的有脈率降低和血壓下降，但60次/min以上的心率基本都能耐受，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率＜60次/min可考慮減量，＜55 次/min則停藥；其他少見副反應(yīng)包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽(yáng)痿和抑郁等。
（4）不穩(wěn)定性心功能不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、胰島素依賴性糖尿病等相對(duì)禁忌。
2.撲米酮（primidone）是常用的抗癲癇藥物。
（1）用法：一般每晚 25 mg開始，逐漸加量 25 mg/次，有效劑量在 50- 500 mg/d，一般250 mg/d 療效佳且耐受性好。為了減少嗜睡副作用，建議晚上睡前服藥。
（2）療效：對(duì)于手部震顫療效顯著，可減少50%的震顫幅度。
（3）不良反應(yīng)：在用藥早期，急性副作用（包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應(yīng)等）的發(fā)生率相對(duì)較高，大部分不良反應(yīng)幾天后會(huì)逐漸減肉或達(dá)到耐受。
3.阿羅洛爾（arotinolol）具有α及β-受體阻斷作用（其作用比大致為1：8）。
（1）用法：口服劑量從10 mg，每天1次開始，如療效不充分，可加量至每天2次，10 mg/次，最高劑量不超過(guò)30 mg/d。
（2）療效：可減少姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的β-受體阻滯活性是其4- 5倍，且不易通過(guò)血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。因此對(duì)于無(wú)法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。
（3）不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如60次/min以下或有明顯低血壓應(yīng)減量或停藥。
（二）二線推薦用藥
1.加巴噴?。?/span>gabapentin）是γ- 氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癇及抗神經(jīng)痛藥物。
（1）用法：起始劑量300 mg/d，有效劑量為 1200- 3600 mg/d，分3次服用。
（2）療效：?jiǎn)嗡幹委熆删徑獍Y狀，療效可能與普萘洛爾相似，作為其他藥物的添加治療并不能進(jìn)一步改善癥狀。
（3）不良反應(yīng)：困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。
2.托吡酯（topiramate）是新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強(qiáng)γ- 氨基丁酸活性的作用。
（1）用法：起始劑量為25 mg/d ,以25 mg/周的遞增速度緩慢加量，分2次口服，常規(guī)治療劑量為100- 400 mg/d。
（2）療效：療效略遜于前４種藥物，但在一定程度上能改善各類震顫。
（3）不良反應(yīng)：食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認(rèn)知功能損害（尤其是語(yǔ)言智商）等。
3.阿普唑侖（alprazolam）是短效的苯二氮卓類制劑。
（1）用法：起始劑量為0.6 mg/d，多數(shù)每天3次給藥，有效治療劑量為0.6-2.4 mg/d。
（2）療效：減少25%- 34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。
（3）不良反應(yīng)：過(guò)度震驚、疲勞、反應(yīng)遲鈍等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴性。
4.阿替洛爾（atenolol）是選擇性β1 受體阻滯劑。
（1）用法：50- 150 mg/d可以緩解癥狀。適用于不能使用β2 及非選擇性受體阻滯劑的哮喘患者。
（2）療效：該類選擇性β1 受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。
（3）不良反應(yīng)：頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。
5.索他洛爾（sotalol）是非選擇性β受體阻滯劑。
（１）用法：80- 240 mg/d可以緩解癥狀。
（2）療效：在腎上腺素能β受體阻滯劑其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。
6.氯硝西泮（clonazepam）是苯二氮卓類制劑。
（1）用法：起始劑量為0.5 mg/d ,有效治療劑量為1- 6 mg/d.。
（2）療效：能有效減少動(dòng)作性震顫幅度。
（3）不良反應(yīng)：頭暈、行走不穩(wěn)、過(guò)度鎮(zhèn)靜等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴性。
(三)三線推薦用藥
非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾（nadolol）120- 240 mg/d或鈣離子拮抗劑尼莫地平（nimodipine）120 mg/d或非經(jīng)典抗精神病藥物氯氮平（clozapine）25- 75 mg/d，對(duì)改善肢體震顫可能有效。氯氮平有致粒細(xì)胞減少和心律失常的副作用，僅在其他藥物治療無(wú)效的情況下才考慮應(yīng)用，且使用期間要監(jiān)測(cè)血常規(guī)和心電圖。
相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢(shì)，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量 40- 400 IU藥物可減少上肢的震顫幅度，手指無(wú)力、肢體僵硬感是最常見的副作用；0.6 IU 的軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對(duì)癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3- 6個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。
三、手術(shù)治療
ET手術(shù)治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術(shù)和深部丘腦刺激術(shù)（DBS），兩者都能較好地改善震顫。雙側(cè)丘腦損毀術(shù)出現(xiàn)構(gòu)音障礙和認(rèn)知功能障礙概率較高，同時(shí)會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議用于臨床治療。而DBS具有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調(diào)控性的特點(diǎn)，是藥物難治性重癥ET患者的首選手術(shù)治療方法；其副作用包括感覺異常、局部疼痛、構(gòu)音障礙、平衡失調(diào)等，部分通過(guò)改變刺激參數(shù)可以使之得到糾正。
參考文獻(xiàn)
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[4] Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, et al.Practice parameter: therapies for essential tremor. Report of the QualityStandards Subcommittee of the
DOI；10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2009.08.019
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