咳嗽是指肺失宜降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。
二、沿革：
咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)的論述。如《素問·宜明五氣》篇說：“五氣所病，……肺為咳”。指出咳嗽病證的病位在肺。對咳嗽病因的認識，《素問·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”，說明外邪犯肺可以致咳，其它臟腑受邪，功能失調(diào)而影響于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺，并依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn)，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，認為五臟之咳，日久不愈，則以臟腑表里關系相傳于六腑，從而確立了以臟腑分類的方法，為后世醫(yī)家對咳嗽病證的研究奠定丁理論基礎。明·張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。……但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳”。至此，咳嗽的辨證分類漸趨成熟，切合臨床實用。
三、討論范圍：
咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。本節(jié)所論重點是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，現(xiàn)代醫(yī)學中急慢性支氣管炎、部分支氣管擴張癥、慢性咽炎等可參考本節(jié)辨證論治。。
四、病因病機
咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外人，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。
（一）、病因
1．外感六淫
外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而人，侵襲肺系，或因吸入煙塵、異味氣體，肺氣被郁，肺失宣降。風為六淫之首，其它外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風寒、風熱、風燥相合為病。張景岳曾倡：“六氣皆令人咳，風寒為主”，認為以風邪夾寒者居多。
2．內(nèi)邪干肺 VAp老中醫(yī)在線
內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，可分其它臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺由于飲食不調(diào)者，可因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙灼，釀濕生痰；或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權，肺氣上逆作咳。
（二）、病機
咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽。提示咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應。外感咳嗽屬于邪實，內(nèi)傷咳嗽，病理因素主要為“痰”與“火”，故屬邪實與正虛并見。
外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)饾u轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉(zhuǎn)虛。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者又可互為因果。
五、診查要點
咳嗽是肺系多種疾病常見的主要癥狀，常伴有咯痰。深入分析咳嗽及咯痰的癥狀特點，可以作為辨別其病理性質(zhì)的重要依據(jù)，并有助于聯(lián)系有關疾病，達到辨證與辨病相結合的目的。
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（一）、診斷依據(jù)
臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。
（二）、病證鑒別
1．咳嗽特點的鑒別
包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關因素。
咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱、風燥引起;病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。
2．咯痰特點的鑒別
包括痰的色、質(zhì)、量、味等。
咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀，透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；如膿血相兼的，為痰熱瘀結成癰之候；咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣的為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎
3．咳嗽與咳喘的鑒別
咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。
六、辨證論治
（一）、辨證要點:
1．辨外感內(nèi)傷
外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復發(fā)作，病程長，可伴它臟見證。
2．辨證候虛實
外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，一般均屬邪實。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。應分清標本主次緩急。
（二）、治療原則
咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風寒、風熱、風燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。并按本虛標實的主次酌情兼顧。同時除直接治肺外，還應從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。
（三）、治證分類 VAp老中醫(yī)在線
外感咳嗽 1．風寒襲肺證 肺系癥狀：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白， 兼證：常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證， 舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。 證機概要：風寒襲肺，肺氣失宣。 治法：疏風散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗湯合止嗽散加減。兩方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒為主，用于風寒閉肺；后方以疏風潤肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復發(fā)者。 2．風熱犯肺證 肺系癥狀：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出， 兼證：常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證， 舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。 證機概要：風熱犯肺，肺失清肅。 治法：疏風清熱，宣肺止咳。 代表方：桑菊飲加減。本方功能疏風清熱，宣肺止咳．用于咳嗽痰黏，咽干，微有身熱者。 3．風燥傷肺證 肺系癥狀：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干， 兼證：初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津， 舌脈：苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。 證機概要：風燥傷肺，肺失清潤。 治法：疏風清肺，潤燥止咳。 代表方：桑杏湯加減。本方清宣涼潤，用于風燥傷津，干咳少痰，外有表證者。 內(nèi)傷咳嗽 1．痰濕蘊肺證 肺系癥狀:咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重， 兼證：胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏， 舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。 證機概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。 治法：燥濕化痰，理氣止咳。 代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。二陳平胃散燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。三子養(yǎng)親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。兩方同治痰濕，前者重點在胃，痰多脘痞者適用；后者重點在肺，痰涌氣急者較宜。 2．痰熱郁肺證 肺系癥狀：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰， 兼證：胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水， 舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈數(shù)滑。 證機概要：痰熱壅肺，肺失肅降。 治法：清熱肅肺，豁痰止咳。 代表方：清金化痰湯加減。本方功在清熱化痰，用于咳嗽氣急、胸滿、痰稠色黃者。 3．肝火犯肺證 肺系癥狀：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條， 兼證：胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減， 舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。 證機概要：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺瀉肝，順氣降火。 代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。黛蛤散清肝化痰，加減瀉白散順氣降火，清肺化痰，二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。 4．肺陰虧耗證 肺系癥狀：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞， 兼證：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲， 舌脈：舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。 證機概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。 治法：滋陰潤肺，化痰止咳。 代表方：沙參麥冬湯加減。本方有甘寒養(yǎng)陰、潤燥生津之功，可用于陰虛肺燥，干咳少痰。 七、預防調(diào)護： 預防的重點在于提高機體衛(wèi)外功能，增強皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及時診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風散、生脈飲服用。 VAp老中醫(yī)在線 八、結語： 咳嗽是肺系疾病的主要癥候之一，病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風熱、風燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病機為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關。辨證當辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實，治當驅(qū)邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理?？人缘闹委?，除直接治肺外，還應該注意治脾、治肝、治腎等整體治療。 九、臨證備要 1．外邪犯肺發(fā)生演變轉(zhuǎn)化者應隨證變法。風寒客肺化熱，而表未解，見外寒內(nèi)熱者，應解表清里(內(nèi)有痰熱而兼風寒表證者，也可用此法)。風寒化熱者，轉(zhuǎn)用清法。風熱化燥者，用潤法。 2．內(nèi)傷咳嗽邪實正虛者須妥善處理。氣火咳嗽每易耗傷肺津，應適當配合清養(yǎng)肺陰之品；痰濕咳嗽，常易傷及肺脾之氣，應配合補脾益肺之品，以免久延導致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘；肺陰虧耗咳嗽，每致陰虛火炎，灼津為痰，必要時還當兼以清火化痰。 ． 3．注意外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的關系。外感咳嗽反復不愈可成內(nèi)傷咳嗽，其中夾濕夾燥者較為纏綿，應徹底治療，以杜其遷延轉(zhuǎn)化。內(nèi)傷咳嗽每易感受外邪使發(fā)作加重，治療應權衡標本的主次緩急，或先后分治，或標本兼顧。 4．治療禁忌：外感忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥。誤用則致肺氣郁遏不得宣暢，不能達邪外出，邪戀不去，反而久咳傷正。必須采用宣肅肺氣，疏散外邪治法，因勢利導，肺氣宣暢則咳嗽自止。內(nèi)傷忌用宣肺散邪法。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護正氣，即使虛實夾雜，亦當標本兼顧。 5．注意審證求因，切勿見咳止咳?？人允侨梭w祛邪外達的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。一般說來，咳嗽的輕重可以反映病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻重，應加警惕。 6．病有治上、治中、治下的區(qū)分。治上者，指治肺，主要是溫宣、清肅兩法，是直接針對咳嗽主病之臟施治。治中者，指治脾，即健脾化痰和補脾養(yǎng)肺等法。健脾化痰法適用于痰濕偏盛，標實為主，咳嗽痰多者；補脾養(yǎng)肺法適用于脾虛肺弱，脾肺兩虛，咳嗽，神疲食少者。治下指治腎，咳嗽日久，咳而氣短，則可考慮用治腎(益腎)的方法?？傊?，治脾、治腎是通過治療它臟以達到治肺目的的整體療法VAp老中醫(yī)在線
