癲癇暈厥腦梗死，咳嗽氣喘低血壓，這些癥狀竟是肺栓塞的「報(bào)警信號(hào)」？
肺栓塞從無明顯臨床表現(xiàn)到突然猝死，稍不留神就容易誤診或漏診，今摘錄幾例，希能加深年輕戰(zhàn)友們對(duì)于該病相關(guān)癥狀的認(rèn)識(shí)。
肺栓塞（PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。
女性患者，78 歲。因晨起穿衣過程中，衣服突然掉落，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)及間歇性右側(cè)肢體抽動(dòng) 10 分鐘急診入院。其既往有高血壓病史 20 年，5 年前曾患腦梗死，平時(shí)生活可自理。
查體顯示其呼吸 23 次/分鐘、脈搏 90 次/分鐘，BP 110/70 mm Hg，呈淺昏迷狀，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)上肢間歇性抽搐。頭部 CT 顯示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞，右肺中葉可見小片狀陰影。
經(jīng)治醫(yī)生考慮為腦梗死，癲癇發(fā)作，給予改善腦循環(huán)及安定等對(duì)癥治療。入院 30 分鐘后，患者已清醒，自訴發(fā)病前曾稍感胸悶，目前無喘憋。
次日查房，因其血氧飽和度為 86%，D - 二聚體 7.6 μg/ml（正常為 1.0 μg/ml 以下），主任懷疑為 PE，后經(jīng)心臟超聲及肺部 CTA 檢查證實(shí)。該患者經(jīng)抗凝治療后，癥狀緩解出院。
據(jù)報(bào)告，約 1% 的 PE 患者可以癇性發(fā)作為其唯一的起始癥狀 [1]， [2]。由于此類患者較少見，其在臨床上常被誤診或漏診?？紤]到這類 PE 的死亡率高達(dá) 50% 以上，應(yīng)對(duì)其格外警惕。
男性患者，84 歲，既往健康。其于外出曬太陽時(shí)，突然不省人事而于坐位倒地。急診人員于 5 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)其呼吸 24 次/分鐘、脈搏 96 次/分鐘，血壓 96/60 mmHg；心、肺無殊。
發(fā)病約 15 分鐘后，患者的神志已清醒，自訴無不適。行急診心電圖、頭、胸部 CT 檢查未見異常，血常規(guī)、心肌酶、血生化檢驗(yàn)均正常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為短暫腦缺血發(fā)作（TIA），給予活血化瘀、抗血小板等治療。
次日，上級(jí)醫(yī)師查房考慮其癥狀用 TIA 解釋有些牽強(qiáng)，且血壓偏低，不排除 PE 可能，建議行相關(guān)檢查，結(jié)果顯示其 D-二聚體為 5.9 μg/ml，氧飽和度為 92%，左下肢深靜脈血栓形成（DVT），CTA 檢查證實(shí)為 PE。
追問病史，患者稱此前半月曾因肺炎住院治療 7 天，出院后一直臥床調(diào)養(yǎng)，發(fā)病前剛開始起床活動(dòng)，可能為 DVT 的成因。該患者經(jīng)溶栓及抗凝治療，痊愈出院。
大面積 PE 患者可因心輸出量減少、大腦半球缺血而產(chǎn)生暈厥或一過性意識(shí)障礙，并可能成為患者的主要或唯一癥狀[3]。
由于此類患者相對(duì)少見，經(jīng)治醫(yī)生多會(huì)首先考慮血管迷走神經(jīng)性暈厥、心源性暈厥或 TIA 等心、腦血管性疾病。
本例患者多虧上級(jí)醫(yī)師警惕性高，才及時(shí)獲得準(zhǔn)確的診斷與治療，提示臨床醫(yī)生應(yīng)加以注意。
女性患者，67 歲，既往有慢性支氣管炎病史 11 年。本次因感冒后出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，伴輕微咳嗽、吐痰 1 天而入院，但無發(fā)熱及胸痛等癥。
查體顯示其一般情況良好，雙肺有少許哮鳴音，余無異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為慢性阻塞性肺病，給予抗炎、平喘、吸氧等綜合治療 3 天，病情無明顯改善；后又考慮其合并心衰，予以利尿、改善心功能等治療，病情仍無好轉(zhuǎn)。
院內(nèi)會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者平臥休息時(shí)無喘憋，但站立或稍微活動(dòng)時(shí)，即感明顯喘憋、出汗、面色發(fā)紺。有醫(yī)生提出該患者的癥狀難以用肺心病或心功能不全解釋，考慮肺栓塞可能，建議安排相關(guān)檢查，結(jié)果證實(shí)為 PE。
但患者在返回病房途中突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。
男性患者，61 歲，既往健康。本次因活動(dòng)后頭暈及胸悶 1 天入院。查體顯示其 BP 為 92/60 mmHg，余無殊。經(jīng)治醫(yī)生考慮為腦供血不足及冠心病，給予改善心、腦供血及對(duì)癥治療 3 天未見好轉(zhuǎn)。
科室會(huì)診發(fā)現(xiàn)患者的血壓在臥位為 90/62 mmHg，站位時(shí)為 80/50 mmHg，且站立后有明顯呼吸、心率加快、面色蒼白及多汗，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。
考慮 PE 可能，建議進(jìn)行相關(guān)檢查，結(jié)果證實(shí)為 PE，并存在左下肢 DVT。該患者經(jīng)溶栓及抗凝治療后痊愈出院。
據(jù)報(bào)告，PE 患者如能獲得及時(shí)診斷與治療，其死亡率只有 7%；而未獲診斷者的死亡率則高達(dá) 60%[4]，因此，其正確診斷極為重要。而避免該病的誤、漏診，應(yīng)注意以下關(guān)鍵點(diǎn)：
1. PE 的臨床表現(xiàn)多種多樣，且大多缺乏特異性；同時(shí)具有胸痛、咯血、暈厥等典型三聯(lián)征的患者不足 30%[4]。
2. PE 的易發(fā)因素高達(dá)上百種，DVT、年老、手術(shù)、制動(dòng)、或服用避孕藥等，只是其較為常見的誘因而已，所以，這些因素的缺乏，并不能成為排除 PE 的理由。
3. PE 的不典型癥狀是造成誤、漏診的重要原因。
除了上述的癇性發(fā)作、暈厥、頭暈、體位性低血壓、和勞力性呼吸困難的癥狀外，其它的不典型癥狀還包括：腹痛、發(fā)熱、咳嗽、哮鳴、意識(shí)狀態(tài)降低、新發(fā)心房顫動(dòng)、腰部疼痛、煩躁不安和譫妄（老年患者）等[5]。
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