今天我們來學(xué)習(xí)問診中的問睡眠。
在講問睡眠的異常之前呢，我們先來復(fù)習(xí)一下中醫(yī)是怎樣認(rèn)識睡眠的。
其實(shí)中醫(yī)對睡眠最核心的一句看法就是“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”這是《靈樞.口問篇》的一句話，意思是說，平時衛(wèi)氣是行于陽的，當(dāng)衛(wèi)氣不再行于陽分，而入陰，則陰氣盛的時候呢，人就睡著了。等睡夠了，衛(wèi)氣在陰分呆了足夠長的時間，它又從陰出陽，回到陽分，那么陽氣盛，人就醒了。在這里啊，我們可以看到，清醒還是入睡，取決于衛(wèi)氣在陽還是在陰，衛(wèi)氣在陽，人就是醒的，衛(wèi)氣在陰，人就要睡覺。粗略地理解，就是這個意思。當(dāng)然，衛(wèi)氣的循行遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這么簡單，《靈樞》里甚至專門有一篇“衛(wèi)氣行”來講衛(wèi)氣的循行，但是對我們今天要講的內(nèi)容來說，知道這一點(diǎn)就足夠了。
在這個前題下，大家想，如果睡不著覺，說明什么問題呢？說明衛(wèi)氣不能入陰分，對吧。我們把這種情況叫做陽不入陰。所以陽不入于陰就是一切失眠的基本病機(jī)。而衛(wèi)氣如果呆在陰分不能出來呢？這是陽氣不振啊，就會引起病人睡不醒，或者老是想睡。所以睡眠異常的最重要病機(jī)就是陰陽的盛衰變化。
但是呢，人睡著以后，還有一個重要的現(xiàn)象，就是做夢。如是老是做夢，甚至做惡夢，那這個睡眠質(zhì)量也夠嗆。夢屬誰管呢？心和肝。心主神明，做夢說到底還是神明之變啊，所以和心有關(guān)系。我們老百姓就經(jīng)常說“日有所思，思有所夢”嘛。而肝藏血，血舍魂，那么魂是什么東西，魂就是夢幻游行這一類的神思活動，所以肝血足，能藏魂，它不到處亂跑，夢就少，就算有夢，也是美夢；如果肝血不足，就不能藏魂，魂游于外，就會多夢，惡夢，甚至夢話，夢游。甚至在白天就有幻視幻聽，這就叫魂不守舍。所以中醫(yī)看睡眠問題，主要就是這兩方面，一個是陰陽盛衰的問題，一個就是神魂不安的問題。
我們先來看看失眠。什么叫失眠呢？就是睡覺睡不好，失去了好的睡眠，這就是失眠。常見的失眠有這么幾種情況：一種是睡不著，躺在床上，就是很難入睡，翻來翻去好幾個小時睡不著，甚至徹夜不眠。這種完全睡不著的狀態(tài)，主要是陽不入陰引起的，陽氣不能入陰分，要不就是陽氣太過亢盛，要不就是陰虛不能涵陽。陽氣太過亢盛，比如動則為陽，如果在睡覺之前做了運(yùn)動，或者很興奮的事情，陽氣振奮，那么可能一時間陽氣未能完全平復(fù)，會難以入睡。但這種陽氣的振奮是一過性，不會一直存在，所以最后總會睡著的。
如果陽氣的亢盛是由疾病引起的，比如兩陽相并謂之狂，陽邪入于陽經(jīng)而成的狂證，往往也表現(xiàn)為精力充沛，甚至數(shù)日不眠不休。當(dāng)然這種情況，我們考慮的重點(diǎn)就不是睡眠，而是他的狂證。輕一點(diǎn)的，比如心火上炎，也會有難以入睡的情況，因?yàn)榛鹦皵_動心神引起的。臨床更常見的難以入睡是虛火的擾動。在上心火亢盛，擾動心神，在下腎陰不足，不能引陽入陰，所以入睡困難，甚至徹夜不眠，這是心腎水火不能相交的心腎不交證。代表方是交泰丸，意思是服了這個方，就天地交泰，陰升陽降，水火既濟(jì)。臨床上經(jīng)常用。但有時也嫌力量不夠，還需要再加其它的藥。這個方子藥味也很簡單，兩味藥，黃連，肉桂。以生黃連為君，入肉桂少許即可。這種心腎不交而失眠的病人就往往還有心火盛，腎陰虛的其它癥狀，例如心煩多夢，潮熱盜汗，腰膝酸軟等等。對于陰虛比較明顯的，用天心補(bǔ)心丹也不錯。
第二種是睡是睡得著，但是半夜老是醒，有時候醒了可以再睡過去，有時候是醒了就得很長時間才能睡著，或者干脆就睡不著了。這種情況也要看的，這個醒是迷迷糊糊醒過來的，還是突然一下驚醒的。如果是迷迷糊糊醒過來的，感覺睡覺本來就很淺，往往夢也比較多，甚至分不清夢境和現(xiàn)實(shí)，這個是心血不足引起來的失眠，最常見就是心脾兩虛證了。這種病人往往還有心悸健忘的癥狀，這是心血不足；還有納少乏力便溏，這是脾氣不足，合在一起就是心脾兩虛。如果是突然驚醒的，這往往與膽有關(guān)，膽主勇氣嘛，膽為邪氣擾動則易受驚擾。那么是什么邪氣擾動呢？最常見的邪氣就是痰熱了痰熱郁阻腑就會出這種情況，往往還兼有眩暈胸悶、膽怯心煩，口苦惡心等等一些膽系的癥狀。實(shí)際上膽熱癥也會表現(xiàn)難以入睡，因?yàn)樗灿杏魺岬臄_動啊。這種情況在現(xiàn)在社會特別常見。
第三種情況是可以睡著，也不一定會醒，但是做夢很多，甚至上天入地，搞得睡著了比上班還累。這就是我們前面講的魂不守舍的表現(xiàn)，往往是肝的問題，一個是肝血不足，不能藏魂，二個是肝郁化火，火邪擾動，都可能出現(xiàn)這種情況。而以肝血不足為基礎(chǔ)。這樣的病人往往情緒也不怎么好，或者是抑郁，或者是易怒。有時還會伴有夢話、夢游。
去年看過一個特別有意思的病人，他就是惡夢比較多。然后看了一兩次以后呢，他自已主動說，醫(yī)生，我現(xiàn)在睡眠好多了，基本上沒惡夢了。我也很高興，然后他說啊，其實(shí)我還有一個癥狀，一直沒好意思說，就是我從高中開始，每次睡覺以后，大約一個多小時，就會突然坐起來，大喊幾聲，然后倒頭接著睡，第二天起床以后，我其實(shí)自已是不記得這個事兒的。家里人都習(xí)慣了。結(jié)果結(jié)婚以后，把老婆給嚇了一跳。不過因?yàn)橐矝]有其他問題，所以慢慢也就適應(yīng)了。那么現(xiàn)在睡眠好了以后，這個癥狀也好了。我就問，是不起來了嗎？也不是，就是自已可以記得這個事兒了。后來繼續(xù)循著這個思路治療，慢慢地這個癥狀就完全消失了。這就是魂不守舍的一個比較特殊的例子。實(shí)際上，做夢也是我們辨證的一個重要依據(jù)，《內(nèi)經(jīng)》還有專門辨夢的章節(jié)。有興趣的可以去了解一下，主要是在《靈樞》的淫邪發(fā)夢第四十三，你找《靈樞經(jīng)》的第四十三篇就是了。其它一些章節(jié)也有，但這一章比較集中。
第四種是也睡得著，也沒有醒，也未必有夢，但是不安穩(wěn)，有種半睡半醒的感覺。這種睡不安穩(wěn)，除了與心血不足，心神不安，還有一個重要原因就是胃氣不和，濁氣上犯，擾動心神。這就是我們經(jīng)常說的胃不和則臥不安。往往是因?yàn)轱嬍巢还?jié)，或者睡前進(jìn)食太過引起的。我記得我們小時候，老人們就會說，睡覺之前不要吃東西，壓床，不但對胃不好，而且睡不好覺。
好的，知道了失眠，我們再來看看嗜睡。嗜睡是指神疲困倦，睡意濃濃，經(jīng)常不自主就睡著了。其基本病機(jī)就是陽氣不振引起的，或者是陽虛而陰盛，或者是陽氣被邪氣，比如濕邪阻遏。如果是人感到很困倦，老是想睡，而且坐那兒就能睡著，同時還有頭目昏沉，身體沉重，脘腹痞悶，這是什么？這是濕邪困阻脾陽，陽氣不能升展而引起的。這種病人往往是體形比較豐滿一些的。有時還不止是濕邪，而痰濕共同阻遏清陽，這樣的病人，睡著以后呢，往往鼾聲如雷，甚至伴有痰鳴的聲音。如果病人是神思非常疲倦，吃飯以后呢，更加的想睡覺，形體也很衰弱，人也懶得動，飯也懶得吃的，這個是脾氣虛弱，運(yùn)化不足，清陽不升而引起來的。
還有的病人，就是想睡覺，而且是白天昏昏欲睡，晚上卻又睡不太著，這是心腎陽氣虛弱，精氣不足引起的。一般見于老年人。之前我們帶娃的時候，寶媽們就經(jīng)常開玩笑，說家里老人幫忙帶孩子，哄孩子睡覺，結(jié)果孩子沒睡著，他自已先睡著了，這就是年老之后腎氣不足，精血漸衰而導(dǎo)致的。更為嚴(yán)重的是心腎陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛引起的嗜睡，病人往往是極度的衰弱，神識也是朦朦朧朧的，即使是白天，也是困倦而易睡。四肢也是厥冷的，這就是陽衰重證了。
還有一種特殊的嗜睡，其實(shí)不是我們一般意義上理解的喜歡睡覺，而是接近一種昏迷的狀態(tài)。長期處于昏睡之中，還常常譫語，伴有身熱夜甚，甚至身發(fā)斑疹，這是溫病熱入營血，邪陷心包，蒙蔽心神的危證，和一般的嗜睡有所不同，大家必須注意鑒別。
好的，關(guān)于問睡眠呢，我們就講到這里，咱們下次再見。
