宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其治療方式的合理選擇直接關(guān)系到患者的預(yù)后。宮頸癌的基本治療方法為放射治療及手術(shù)治療，近年來，化療有很大進展，但還不是根治治療的首選方法。宮頸癌放射治療療效滿意，I期5年生存率達90％，易于掌握并開展。因此作為臨床婦科腫瘤醫(yī)師，掌握放療的有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本原則就顯得非常重要。下面，本文將對宮頸癌的“內(nèi)外”放射治療做一個初步介紹。
一、宮頸癌放療分哪些類型，技術(shù)上有何不同？
宮頸癌放療可分為遠距離放療（體外照射）和近距離放療（腔內(nèi)照射）。體外照射，放射源位于體外一定距離，集中照射機體的某一部位；腔內(nèi)照射，放射源置于宮腔、陰道內(nèi)進行治療。兩者在技術(shù)上有所不同。
1、體外照射主要采用常規(guī)技術(shù)、等中心技術(shù)和適形技術(shù)/調(diào)強技術(shù)。
?。?）、常規(guī)技術(shù)：
婦科腫瘤體外照射常規(guī)技術(shù)有全盆照射、盆腔四野垂直照射、腹主動脈旁延伸野、腹股溝照射野、全腹照射、鎖骨上野照射等。如盆腔照射野體外照射方案的設(shè)計范圍包括盆腔器官及淋巴引流區(qū)域。全盆腔野位置：上界平第5腰椎下緣，下界平閉孔下緣，前后野兩側(cè)界達股骨頭內(nèi)1/2。中央擋鉛野(盆腔四小野)：在全盆野基礎(chǔ)上，中央擋鉛，以遮擋膀胱、直腸，這樣盆腔前后二野即改為盆腔四小野。
（2）、等中心技術(shù)
等中心技術(shù)在放療時使腫瘤中心與放療設(shè)備的旋轉(zhuǎn)中心重合，利用放療設(shè)備的各種指示裝置實現(xiàn)放療計劃的要求，大大提高了定位和擺位精度。此技術(shù)是治療深部腫瘤時的重要技術(shù)，它尤其適用于團塊腫瘤，對于片狀腫瘤尤其是表淺部位的腫瘤并不適用。等中心技術(shù)具有病人治療時舒適，擺位準確，迅速等特點。這項技術(shù)實際上是一個完整的工藝，包括腫瘤定位p擺位p劑量處理等一系列過程，它的硬件部分有激光定位燈p模擬治療機p等中心型放療機。它的軟件部分有定位和擺位技術(shù)，劑量分析和處理方法。
?。?）、適形技術(shù)/調(diào)強技術(shù)
適形治療又稱三維治療，特點是適應(yīng)腫瘤形狀的照射技術(shù)，由于腫瘤周圍正常組織的受量較小，可以提高腫瘤的劑量，從而有可能提高生存率，減少并發(fā)癥。適形技術(shù)需注意適時遮擋膀胱、直腸、避讓脊髓。調(diào)強放療技術(shù)較常規(guī)適形技術(shù)可以直接在逆向計劃前對脊髓、小腸、膀胱、直腸、肝、腎等危險器官限量，起到明顯的保護作用，且可以同步瘤區(qū)加量，在臨床上已漸廣泛應(yīng)用。
2、內(nèi)照射曾經(jīng)是將鐳置入子宮腔及陰道內(nèi)來治療腫瘤原發(fā)灶及鄰近受累區(qū)。但這種方法不符合工作人員的防護原則，因此人們發(fā)明了后裝治療的方法。后裝治療是先把不裝有放射源的空容器置于治療部位，然后再通過手工或機械的作用將放射源送入容器內(nèi)進行照射?，F(xiàn)代后裝治療機已發(fā)展為遠距離控制、電腦化的多功能治療機。
腔內(nèi)治療通常以A點作為劑量參照點。依A點劑量率大小腔內(nèi)后裝可分為高劑量率（A點劑量率>12Gy/h）、低劑量率（A點劑量率為0.4-2Gy/h）及中劑量率（A點劑量率2-12Gy/h)治療。我國基本采用高劑量率后裝治療，特點是治療時間短，易于防護。
二、哪些患者需要做放療？
宮頸癌適應(yīng)癥廣泛，所有期別均可用放射治療。
?。?）、IA期 以手術(shù)為首選，不能手術(shù)者可放療；
?。?）、IB、IIA期 根治性手術(shù)或根治性放療；
?。?）、對桶狀宮頸癌，最好先化療后決定手術(shù)或放療；
?。?）、IIB-IVA期 以放療為主，增敏化療可提高療效；
（5）、IVB期 姑息治療；
?。?）、放療前有嚴重貧血者應(yīng)糾正，有感染者要控制感染?！ ?/p>
三、哪些患者不適合放療？
宮頸癌任何一個時期都可以進行放療，然而不是每個人都適合放療，放療在殺傷癌細胞的同時，也可對正常組織造成損傷，產(chǎn)生毒副反應(yīng)。伴有以下疾病的患者不宜進行化療：
?。?）、骨髓抑制，周圍血白細胞總數(shù)<3×10^9><70×10^9>
（2）、腫瘤廣泛、惡病質(zhì)、尿毒癥；
（3）、急性或亞急性盆腔炎；
?。?）、嚴重肝炎、結(jié)核病、心血管疾患未獲控制者及精神病發(fā)作期；
?。?）、宮頸癌合并卵巢腫瘤，應(yīng)先切除卵巢腫瘤后再行放療。
四、哪些患者要做術(shù)前放療？
術(shù)前放療可以縮小腫瘤，消除腫瘤周圍的亞臨床病灶，手術(shù)范圍得以縮小，使放療前不能手術(shù)的病人獲得手術(shù)機會。同時，術(shù)前照射可降低腫瘤細胞活力，有可能減少由于手術(shù)造成的種植、轉(zhuǎn)移。其適用于：①、Ib2期宮頸癌有較大的外生型腫瘤；②、Ⅱa期宮頸癌累及陰道較多；③、病理為Ⅲ期；④、粘液腺癌、鱗腺癌；⑤、桶狀形宮頸癌。
五、根治術(shù)后要放療嗎？選擇哪種方式？
根治術(shù)后給予補充體外照射或腔內(nèi)后裝治療，目的是繼續(xù)消除殘存病灶，控制病情發(fā)展，提高治療效果。適用于：①、原發(fā)腫瘤大、浸潤深度深和脈管瘤栓；②、盆腔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；③、宮旁組織浸潤；④、切緣陽性，有殘存癌者。術(shù)后病理有高危因素者需盆腔外照射45-50Gy（如為常規(guī)、三維適形技術(shù)需在40Gy后屏蔽直腸、膀胱），陰道殘端內(nèi)照射10-20Gy，必要時聯(lián)合同步增敏化療。若腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行擴大野外照射。
六、宮頸癌腔內(nèi)腔外放療如何選？
腔內(nèi)放療與體外照射的合理配合是宮頸癌放療成功的關(guān)鍵。腔內(nèi)放療主要針對原發(fā)灶，體外照射則對腫瘤周圍浸潤區(qū)及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)照射，以彌補腔內(nèi)治療的不足。根據(jù)腔內(nèi)與體外照射給予A點的劑量，大致分為3個類型，即：
?。?）、腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔；傳統(tǒng)的宮頸癌標準放療及承襲下來的后裝治療多采用此法。
（2）、體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔；晚期宮頸癌宮旁浸潤嚴重或陰道浸潤多、陰道狹窄者，此法有優(yōu)越之處。
?。?）、腔內(nèi)、體外并重。國內(nèi)高劑量率的宮頸癌后裝治療多采用此種方法。具體實施過程亦有三種方式，即先體外后腔內(nèi)，先腔內(nèi)后體外及兩者同時進行。采用先體外后腔內(nèi)對于有盆腔感染者及由于腫瘤改變了盆腔解剖者有利，但療程較長，可能致陰道狹窄、增加腔內(nèi)放療困難及影響劑量分布。采用先腔內(nèi)后體外，局部腫瘤消除迅速，癥狀（如出血）很快得以控制，病人情況隨之得以改善，但易感染，若不注意操作，未經(jīng)抑制的癌細胞又有擴散之慮，療程也長。腔內(nèi)體外同時進行的方法，兼顧了上述兩種配合的優(yōu)點，對治療有利，多被采用。
經(jīng)反復(fù)的臨床實踐，我們現(xiàn)階段采用的理想的宮頸癌放療計劃設(shè)計如下：先應(yīng)用全盆照射，其后同時進行高劑量率腔內(nèi)后裝放療及盆腔四野照射。盆腔四野照射結(jié)束后，完成剩余的腔內(nèi)后裝放療。全盆體外照射，DT3000cGy，共3周左右，每日1次，每次DT180cGy，每周5次(周一至周五)。盆腔四野照射，DT1500-2000cGy，每日1次，每次DT180cGy，每周4次（1周5天中有1天行腔內(nèi)治療）。腔內(nèi)治療：陰道盒與宮腔管治療同時或分開進行，每周1次，每次A點劑量5-6Gy，A點總量35-40Gy。在宮頸癌放療過程中，體外照射負責宮旁組織和區(qū)域淋巴結(jié)照射，而腔內(nèi)治療主要負責腫瘤原發(fā)灶和鄰近的宮旁組織，尤其是宮頸解剖上的特殊性和腔內(nèi)治療劑量衰減的反平方定律，使得宮頸局部可獲得100Gy以上的照射量。近距離照射與遠距離照射合理配合是宮頸癌放療療效較為理想的原因。
七、有炎癥，應(yīng)該腔內(nèi)還是體外放療？
宮頸癌常合并腫瘤局部感染，部分患者合并有潛在盆腔感染，往往在放射治療中加重，尤以腔內(nèi)照射為著。故合并炎癥者可從全盆照射開始，并可增加全盆照射劑量，相應(yīng)減少腔內(nèi)治療劑量。
八、什么是調(diào)強放射治療？適用于哪些人？
調(diào)強放療即調(diào)強適形放射治療，是三維適形放射治療的一種，由于要求輻射野內(nèi)劑量強度按一定要求進行調(diào)節(jié)，簡稱調(diào)強放療。它是在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對束強度進行調(diào)節(jié)，單個輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的，但是整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比三維適形治療更均勻。調(diào)強技術(shù)可以直接在逆向計劃前對脊髓、小腸、膀胱、直腸、肝、腎等危險器官限量，起到明顯的保護作用，且可以同步瘤區(qū)加量，在臨床上已漸廣泛應(yīng)用。調(diào)強放射治療也不是萬能的，在制定調(diào)強計劃時幾乎總是有一些限度，有些度劑量分布無法真正實現(xiàn)。此外，由于數(shù)學公式的限制，或由于計算機速度計時間的限制，以及患者每天相關(guān)的治療位置、內(nèi)解剖位置的變化等，故現(xiàn)階段使用調(diào)強技術(shù)仍要格外小心，減少誤差。
九、放療后常見哪些并發(fā)癥，怎么處理？
宮頸癌放射治療引起的反應(yīng)分為近期反應(yīng)和遠期反應(yīng)，以直腸、膀胱反應(yīng)最明顯。放療反應(yīng)屬放療中不可避免的，但要避免造成放射損傷。
1、近期反應(yīng) 近期反應(yīng)是指發(fā)生在放療中或放療后3個月內(nèi)的反應(yīng)。
?。?）、全身反應(yīng)：頭痛、眩暈、乏力、食欲不振、惡心，個別病人有嘔吐。白細胞、血小板輕度下降。合并化療者全身反應(yīng)較重。反應(yīng)程度與年齡、全身狀況等因素有關(guān)。一般對癥處理，多可繼續(xù)放療。
（2）、直腸反應(yīng)：多發(fā)生在放療開始2周后，幾乎所有的病人都會有不同程度的反應(yīng)。主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、粘液便、大便疼痛、便血，合并痔瘡者反應(yīng)更嚴重。可囑病人用高蛋白、多維生素、易消化的食物。用止瀉藥物如洛哌丁胺、十六角蒙脫石、雙歧三聯(lián)活菌等對癥治療。嚴重者暫停放療，待癥狀好轉(zhuǎn)后恢復(fù)照射。
（3）、膀胱反應(yīng)：多發(fā)生在放療開始3周后，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、有的可能有血尿?？寡?、止血治療后好轉(zhuǎn)。嚴重者暫停放療。
?。?）、內(nèi)照射相關(guān)反應(yīng)：1、操作過程中出血、疼痛，多程度不重，若出血較多可用止血藥物或紗布填塞。2、子宮穿孔發(fā)生率低，為進一步減少其發(fā)生率及減少由此導(dǎo)致的腸瘺、腸炎發(fā)生率，建議操作前婦檢、閱片，操作時細心，一旦探宮腔過深和“無底”時，立即停止操作。對疑似穿孔者行B超、CT明確，拔除施源器或減少駐留位置，降低劑量治療，患者取半臥位，抗生素預(yù)防感染。
（5）、外陰炎：由于陰道排物刺激和輻射的影響，較易出現(xiàn)不同程度的外陰部放射反應(yīng)，應(yīng)保持局部清潔干燥，保護創(chuàng)面，促進愈合。
?。?）、陰道炎：放射尤其是腔內(nèi)照射，可引起陰道物理性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為陰道黏膜水腫、充血、疼痛及排物增多，應(yīng)加強陰道沖洗，局部應(yīng)用抗生素。
2、遠期并發(fā)癥 病人合并糖尿病、高血壓或有盆腔疾病手術(shù)史都可能使遠期并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。
（1）、放射性膀胱炎：多發(fā)生在放療后1年左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。嚴重者有膀胱陰道瘺。對輕中度放射性膀胱炎，以保守治療為主，抗炎，止血，保持膀胱空虛，并可用生理鹽水+抗生素+止血藥行膀胱灌洗。嚴重者手術(shù)。
?。?）、放射性小腸炎：任何原因?qū)е赂?、盆腔?nèi)小腸固定都可加重小腸的放射損傷，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加、粘液便、腹痛等，可對癥處理。嚴重者小腸有穿孔、梗阻，需手術(shù)治療。
?。?）、盆腔纖維化：大劑量全盆腔照射后可能引起盆腔纖維化，嚴重者繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，導(dǎo)致腎積水、腎功能障礙、下肢水腫?？捎没钛龅闹兴幹委?，輸尿管狹窄、梗阻者需及早手術(shù)治療。
（4）、陰道狹窄：建議放療后行陰道沖洗半年，間隔2-3天一次，必要時佩戴陰道模具。建議放療后3個月開始性生活。
（5）、放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎：常發(fā)生在放療后半年至一年，主要癥狀為腹瀉、粘液便、里急后重、便血，有時便秘。少數(shù)可出現(xiàn)直腸狹窄，嚴重者可導(dǎo)致直腸陰道瘺。處理上主要是消炎、止血及對癥治療，加用維生素C、維生素E、維生素A，可用灌腸合劑保留灌腸（鴉片酊、顛茄酊、潑尼松、白芨膠漿、腎上腺素）。 也可用中藥治療，以清熱解毒、消炎止痛、收斂止血、益氣為主。若出現(xiàn)直腸狹窄、梗阻、瘺管、穿孔，則考慮手術(shù)治療。
十、放療前后的護理和注意事項？
1、心理護理
宮頸癌患者大多數(shù)不能正確認識自己的疾病，思想壓力很大，對疾病有恐懼心理，對生活失去信心。護理人員在治療前必須認真、仔細地做好患者的思想工作，減輕患者思想壓力及恐懼心理，增加患者的信任感，增強患者生存下去的信心。
2、做好放療前的健康教育指導(dǎo)
多數(shù)患者對“放療”缺乏了解和認識，治療前應(yīng)詳細向患者及家屬介紹治療目的、療效、療程，治療的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書，發(fā)放治療指南小冊子，讓他們有一定的認識和心理準備，消除治療的恐懼心理，便于愉快接受并主動配合治療。
3、放療前對患者的飲食指導(dǎo)與護理
放療前應(yīng)詳細了解患者的身體情況及營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素飲食，多食用香菇、黑木耳，增加機體免疫機能，出現(xiàn)腹脹忌食產(chǎn)氣食物，如豆類、牛奶等，忌辛辣、刺激性食物。
4、陰道沖洗的護理
（1）、陰道沖洗的重要性及目的：
宮頸癌患者絕大多數(shù)為中、晚期，均有不規(guī)則的陰道出血及陰道排液，癌組織破潰可產(chǎn)生漿性分泌物，晚期癌組織脫落壞死繼發(fā)感染，則出現(xiàn)大量膿性或米湯樣惡臭白帶，因此陰道沖洗是宮頸癌患者在每次體外放射治療后和腔內(nèi)放射治療前必不可少的護理措施。陰道沖洗的目的：清除壞死脫落組織，減少感染，促進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，避免陰道粘連，利于炎癥的吸收與消退；同時能清除放療后壞死組織，提高放療敏感度，預(yù)防盆腔腹膜炎。
（2）、沖洗方法：一般患者每日用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗1次，對分泌物多、異味濃的病人，每月陰道沖洗2次；對大出血者禁沖洗、沖洗時動作要輕柔，沖洗壓力適中，溫度要適宜，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)，防止交叉感染。
5、放射性直腸炎的護理
放射性直腸炎是宮頸癌放射治療的早期并發(fā)癥之一，按嚴重程度可分輕、中、重3度，發(fā)生率因治療方式及放射總劑量不同而有差別，約10％～20％.隨著放療次數(shù)增加，部分出現(xiàn)直腸反應(yīng)，表現(xiàn)為里急后重、便血等，可用復(fù)方普魯卡因灌腸液（0.25％普魯卡因200ml加慶大霉素8萬單位，強的松10mg加1％腎上腺素1～2ml），早晚各1次，嚴密觀察大便性質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂，加重全身支持療法。
6、做好放療后患者的健康指導(dǎo)
體外放療者應(yīng)保持照射野皮膚的清潔與干燥，防止感染；照射野皮膚避免冷熱敷及肥皂擦洗，盡量減少粗糙衣物摩擦和不用手搔抓，腔內(nèi)后裝放療后6個月內(nèi)，堅持每日陰道沖洗1次，放療半年內(nèi)因創(chuàng)面未愈合，囑患者應(yīng)避免性生活。
