腦血管病臨床實(shí)踐中需要頓悟的領(lǐng)域很多，認(rèn)識(shí)最為模糊的是那些往往被忽視的東西，無(wú)癥狀腦血管病就是其中認(rèn)識(shí)最為混亂的領(lǐng)域。主要的無(wú)癥狀腦血管病包括新發(fā)小皮層下梗死、血管源性腔隙、血管源性白質(zhì)高信號(hào)、血管周?chē)g隙和腦微出血。為了解決臨床實(shí)踐中處理混亂這一局勢(shì)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)新近出版了這一領(lǐng)域的首個(gè)臨床指南，統(tǒng)一了目前的認(rèn)識(shí)。
一、神經(jīng)影像學(xué)診斷
1.為診斷無(wú)癥狀腦血管病，磁共振成像（MRI）比計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）更為敏感；
2.滿(mǎn)足MRI設(shè)備的最低要求；
3.應(yīng)該按照國(guó)際血管改變神經(jīng)影像標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告小組（STRIVE）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無(wú)癥狀腦血管病的放射學(xué)報(bào)告；
4.應(yīng)該按照可靠的視覺(jué)評(píng)分系統(tǒng)（如Fazekas評(píng)分）來(lái)報(bào)告MRI上假定血管源性的白質(zhì)高信號(hào)（WMHs）。
二、無(wú)癥狀腦血管病的檢查
1.評(píng)價(jià)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)脈搏除外心房顫動(dòng)；
2.如果是在頸動(dòng)脈分布區(qū)的無(wú)癥狀腦梗死，應(yīng)該考慮頸動(dòng)脈影像；
3.當(dāng)無(wú)癥狀梗死為栓塞性類(lèi)型時(shí)，應(yīng)該考慮超聲心動(dòng)圖檢查；
4.當(dāng)存在較大（＞1.0cm）腦出血時(shí)，應(yīng)該考慮無(wú)創(chuàng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）（見(jiàn)下圖）。
三、無(wú)癥狀腦梗死患者預(yù)防卒中發(fā)生
1.仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，以確定梗死是否真的無(wú)癥狀；
2.推薦按照缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行預(yù)防性治療；
3.沒(méi)有研究過(guò)這種情況下使用阿司匹林的效果；
4.臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉進(jìn)一步卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該在做出治療決策時(shí)考慮這一信息，包括房顫抗凝、頸動(dòng)脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動(dòng)。但是，臨床醫(yī)生也應(yīng)該知曉在做出這些治療決策時(shí)，無(wú)癥狀腦梗死的作用從未做過(guò)隨機(jī)對(duì)照試（RCT）研究。
四、血管源性WMHs患者預(yù)防卒中發(fā)生
1.推薦按照缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行預(yù)防性治療；
2.當(dāng)缺乏其他危險(xiǎn)因素而單獨(dú)有WMHs時(shí)，目前還不清楚是否需要使用阿司匹林；
3.臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉進(jìn)一步卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該在做出治療決策時(shí)考慮這一信息，包括
房顫抗凝、頸動(dòng)脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動(dòng)。但是，臨床醫(yī)生也應(yīng)該知曉在做出這些治療決策時(shí)，WMHs負(fù)擔(dān)的作用從未做過(guò)RCT研究。
五、無(wú)癥狀微出血的抗凝和其他治療
1.當(dāng)具有適應(yīng)證（如心房顫動(dòng)）時(shí)，給微出血患者抗凝治療是合理的；
2.當(dāng)需要抗凝治療時(shí)，新型口服抗凝劑優(yōu)于華法林；
3.可以考慮使用經(jīng)皮左心耳封堵替代抗凝治療；
4.當(dāng)具有適應(yīng)證時(shí)，給予微出血患者抗血小板治療是合理的；
5.在啟動(dòng)抗栓治療之前，不必進(jìn)行MRI微出血篩查；
6.無(wú)癥狀微出血患者缺血性卒中和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加；
7.推薦按照缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行預(yù)防性治療；
8.按照腦出血預(yù)防指南的預(yù)防性治療也是合理的。
六、無(wú)癥狀微出血患者急性缺血性卒中治療的安全性
對(duì)于合并微出血的急性缺血性卒中患者：
1.當(dāng)具有適應(yīng)證時(shí)，給予阿替普酶治療是合理的；
2.給予血管內(nèi)取栓治療是合理的；
3.繞過(guò)靜脈阿替普酶而直接血管內(nèi)取栓治療沒(méi)有得到證實(shí)。
七、人群篩查
目前的證據(jù)不支持對(duì)于無(wú)癥狀普通人群使用MRI篩查無(wú)癥狀腦血管病。
盡管無(wú)癥狀腦血管病的指南已經(jīng)出版，很多模糊的臨床認(rèn)識(shí)變得清晰。但是，更多的問(wèn)
題等待研究和探索?？傆幸惶欤瑹o(wú)癥狀腦血管病的有關(guān)問(wèn)題將被一一闡明，我們也終將頓悟。
文章節(jié)選自《中國(guó)卒中雜志》2017年2月第12卷第2期
中國(guó)卒中學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（CSA）暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議（TISC)
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