羅博士 病理工作室
肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對(duì)人類生命和健康威脅最大的惡性腫瘤。近50年來，其發(fā)病率和死亡率明顯增高。肺癌的發(fā)病率和死亡率占男性所有惡性腫瘤的第一位，占女性所有惡性腫瘤的第二位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有新診斷的癌癥中，肺癌約占13%；所有因癌癥而死亡的病人，肺癌死亡占27%。
專家認(rèn)為，早期診斷和早期治療是增加肺癌存活率和降低死亡率的關(guān)鍵。近二十年來，美國一直致力于肺癌早期篩查的新技術(shù)和方法的研究和臨床試驗(yàn)。低劑量螺旋CT (low-dose helical computed tomography, LDCT) 被證實(shí)為最敏感的方法。與其它篩查方法相比，它發(fā)現(xiàn)于小于1.0厘米的早期肺癌的敏感性是其它方法的六倍。2013年, 美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 (The U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF) 給予LDCT “B” 類推薦。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和各商業(yè)保險(xiǎn)也開始承擔(dān)用LDCT做肺癌的早期篩查的醫(yī)療費(fèi)用。
肺癌的發(fā)病率和死亡率沒有明顯的地域性差別。在美國和中國, 肺癌都是致死率最高的癌癥。美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的最新報(bào)告顯示：2012年以前，美國肺癌五年整體生存率約為17%。中國肺癌的存活率難以找到準(zhǔn)確的報(bào)道, 一般認(rèn)為五年存活率不到16%。兩國相比，五年整體存活率的差別不大。近年來由于早期篩查在美國的開展，肺癌五年生存率已經(jīng)翻轉(zhuǎn)到54%，早期肺癌的五年生存率更能達(dá)到70%到90%。 我們正于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，可望以分子病理診斷（EGFR，KRAS，ALK，ROS1，等）為指導(dǎo)的靶向治療，將為肺癌的精準(zhǔn)治療帶來更有希望和可觀的前景。
已經(jīng)證實(shí)，LDCT能夠降低20%的肺癌發(fā)病率和16%的肺癌死亡率。但最大的問題是高假陽性率。也就是說，不能僅憑LDCT就診斷為肺癌。否則，很多沒有癌癥的病人也會(huì)被過度地診斷為肺癌。因此USPSTF推薦，若LDCT發(fā)現(xiàn)肺部大于或等于4.0毫米的陰影或者結(jié)節(jié)，一定要在CT-指導(dǎo)下做活檢。將活檢的組織細(xì)胞送病理檢查，確診為癌或者非癌。由于這些病變很小，即便是在二維的CT 指導(dǎo)下，影像醫(yī)生也很難準(zhǔn)確地穿刺到病變部位。他們會(huì)要求病理醫(yī)生在CT活檢的現(xiàn)場(chǎng)和當(dāng)時(shí)，配合他們的穿刺診斷過程。這個(gè)過程被之稱為Rapid On-Site Evaluation (ROSE，玫瑰)，現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)時(shí)快速評(píng)判。沒有病理醫(yī)生的ROSE, 盲目地穿刺不僅拿不到病變，還會(huì)導(dǎo)致氣胸和血胸。現(xiàn)代醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療需要多學(xué)科合作（Multidisciplinary Team, MDT），病理醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療中的作用是不可缺少的。
ROSE一般是由細(xì)胞病理醫(yī)生，或者有一定細(xì)胞病理素養(yǎng)的病理醫(yī)生來完成。將所獲得的活檢組織在載玻片上輕柔滾動(dòng)或沾一沾，放入酒精中固定或者空氣干燥，做快速HE或Diff-Quick染色，然后在顯微鏡下觀察。全部過程不超過5分鐘。ROSE的目的：1. 決定穿刺部位是否準(zhǔn)確？告訴 CT穿刺醫(yī)生有無拿到病變組織。2. 決定病變的性質(zhì)，癌（圖1）還是非癌？3. 決定活檢組織是否足夠用于病理診斷和指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。如：若是癌，何種癌？若是非小細(xì)胞癌，常常需要免疫組化進(jìn)行準(zhǔn)確分類（圖2）。若是腺癌，需要分子病理分析，尋
圖1A：CT-指導(dǎo)下穿刺肺腫瘤
圖1B：ROSE細(xì)胞滾片顯示癌細(xì)胞
找靶向藥物。這些過程所需要的癌細(xì)胞和組織就會(huì)多一些。要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判活檢獲得的組織，若不夠，建議穿刺醫(yī)生多取一些，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和靶向治療的需要。4. 做適當(dāng)?shù)慕M織分流，確保病理診斷的過程和結(jié)果，能夠指導(dǎo)病人的治療。如：若懷疑淋巴瘤，將組織細(xì)胞送流式細(xì)胞學(xué)檢查；若懷疑真菌／細(xì)菌感染，送微生物培養(yǎng)或者特殊染色，找到敏感抗菌藥物，等等。病理醫(yī)生做ROSE所花的5分鐘，對(duì)于病人和臨床醫(yī)生有極大的幫助，是精準(zhǔn)治療不可或缺的。沒有ROSE, 盲目穿刺很難準(zhǔn)確。穿刺不到病變，回答不了病人和腫瘤醫(yī)生的問題，病人會(huì)被要求重復(fù)穿刺。這不但直接增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)大大增加氣胸和血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，病理醫(yī)生的ROSE，是送給病人和臨床同行的愛心玫瑰。據(jù)了解，國內(nèi)的影像學(xué)醫(yī)生不敢做1.0厘米以下的肺腫物穿刺。若是有病理醫(yī)生的ROSE，相信很多肺癌會(huì)被早期發(fā)現(xiàn)、做到早期和精準(zhǔn)治療，降低我國肺癌的死亡率。
圖2A：活檢HE染色，顯示肺腺癌
圖2B：免疫組化證實(shí)為腺癌(TTF1+)
應(yīng)該指出：不是所有的肺部陰影或者腫塊都是癌癥。即便是LDCT檢查高度懷疑為肺癌的病變，做CT或者支氣管內(nèi)鏡穿刺活檢病理診斷后，只有6%的病變被證實(shí)為肺癌。據(jù)了解，國內(nèi)根據(jù)影像學(xué)而診斷為肺癌并不稀奇。對(duì)于很大的晚期肺癌，這也許是可行的。盡管如此，依影像診斷而做手術(shù)切除，難免會(huì)有錯(cuò)?；谟跋駡D像而診斷小于1.0厘米的早期肺癌，幾乎不可能。一定要CT、超聲波和內(nèi)鏡指導(dǎo)下穿刺活檢，做病理診斷。否則會(huì)鑄成大錯(cuò)。
LDCT檢查所發(fā)現(xiàn)的肺部陰影和腫塊，絕大多數(shù)都不是肺癌。上面提到，在CT或超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下做病理檢查，這些陰影和結(jié)節(jié)中只有6%被診斷為肺癌。絕大多數(shù)是良性或者非癌性病變，諸如：機(jī)化性肺炎（圖3A，3B）、間質(zhì)
圖3A：肺部陰影和結(jié)節(jié)
圖3B：活檢證實(shí)為機(jī)化性肺炎
性肺炎、肉芽腫性病變 （圖4B，4C）、真菌／細(xì)菌感染 （圖4C，4D）、 職業(yè)性肺病和良性腫瘤等。早期肺癌在影像學(xué)上很難與上面這些良性或非瘤性病變相區(qū)分?；顧z后做病理診斷是最安全、最準(zhǔn)確和最可靠的方法，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的必要步驟和手段。
圖4A：LDCT示肺小結(jié)節(jié)，CT下穿刺活檢
圖4B：ROSE顯示肉芽腫病變
圖5A：CT示7x3 cm晚期肺腫瘤
圖5B：CT穿刺活檢 為小細(xì)胞肺癌
綜上所述，LDCT檢查是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌最敏感的方法。LDCT檢查若發(fā)現(xiàn)肺部陰影、結(jié)節(jié)或腫塊，一定要在CT或支氣管內(nèi)鏡下做穿刺活檢，進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷、分類和必要的分子病理檢測(cè)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)陰影、結(jié)節(jié)或腫塊并不是肺癌，不能盲目手術(shù)切除。由于早期肺癌病變小，穿刺時(shí)需要病理醫(yī)生提供 現(xiàn)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)判（ROSE）。ROSE能夠確保穿刺部位準(zhǔn)確，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥；獲取適當(dāng)細(xì)胞組織用于精準(zhǔn)診斷和分子病理分析，為治療腫瘤尋找靶向藥物和提供預(yù)后；做正確的組織細(xì)胞分流，保證診斷可靠。為了增加肺癌存活率和降低死亡率， 我國應(yīng)該盡快開展肺癌的早期診斷、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療。精準(zhǔn)醫(yī)療離不開多學(xué)科合作（MDT），精準(zhǔn)治療離不開準(zhǔn)確診斷，精準(zhǔn)診斷離不開準(zhǔn)確活檢取材，精準(zhǔn)取材離不開ROSE。愿病理醫(yī)生在我國肺癌的早期和精準(zhǔn)診斷上以及精準(zhǔn)治療上，為病人和臨床醫(yī)生同行獻(xiàn)上馨香的玫瑰（ROSE）！
羅丕福 (醫(yī)學(xué)博士、病理和臨檢主任): 獲美國病理、臨床檢驗(yàn)、細(xì)胞病理多種資格證書。持美國多州行醫(yī)執(zhí)照，并行醫(yī)近二十年。任美國病理和臨床檢驗(yàn)室主任、細(xì)胞病理主任多年。為美國多個(gè)病理和臨檢學(xué)會(huì)資深會(huì)員, 美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)細(xì)胞專業(yè)委員會(huì)委員。具有豐富的外科病理、臨床檢驗(yàn)、細(xì)胞病理診斷、癌癥咨詢、病理和臨檢實(shí)驗(yàn)室管理經(jīng)驗(yàn)。
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