1. 什么是下肢深靜脈血栓形成？（定義）由于多種原因?qū)е卵涸谙轮铎o脈系統(tǒng)中凝固形成血栓，稱為下肢深靜脈血栓形成，平時也會簡稱為下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，阻塞血液回流且引起靜脈壁炎癥改變。多發(fā)生于四肢，尤其以下肢最為常見，因此稱之為下肢深靜脈血栓形成。
就診科室
血管外科
好發(fā)人群
多見于接受大手術(shù)的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、長期臥床患者、肢體制動患者及惡性腫瘤患者
常見發(fā)病部位
下肢深靜脈
常見病因
靜脈血流滯緩、靜脈壁的損傷、血液高凝狀態(tài)
常見癥狀
一側(cè)肢體的突然腫脹，局部感疼痛，行走時加劇
2. 病因及誘因
下肢深靜脈血栓形成多見于接受大手術(shù)的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、長期臥床患者、肢體制動患者及惡性腫瘤患者——血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝是血栓形成的三大機(jī)理。
（一）基本病因
靜脈血流滯緩
這是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最主要機(jī)理，以左側(cè)下肢多見。
靜脈壁損傷
常見的損傷因素包括：
靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。
靜脈局部挫傷、撕裂傷、骨折碎片創(chuàng)傷。
股骨頸骨折損傷股總靜脈，盆骨骨折和盆腔手術(shù)損傷髂靜脈或分支，均可并發(fā)髂骨靜脈血栓形成。
血液高凝狀態(tài)
各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。燒傷或者嚴(yán)重脫水、長期口服避孕藥、大劑量使用止血藥和脫水劑，也可增加血液的凝固性。此外，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等先天性疾病亦是引起血液高凝的重要因素。
（二）誘發(fā)因素
高齡；
吸煙；
妊娠或產(chǎn)后；
肥胖；
某些疾病相關(guān)，如腎病綜合征、惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征等；
其他因素如口服避孕藥、手術(shù)制動、偏癱等。
3. 臨床表現(xiàn)
患者典型的發(fā)病急性期表現(xiàn)是突發(fā)性單側(cè)肢體腫脹，以左下肢最常見。（一）典型癥狀
患肢腫脹
下肢深靜脈血栓形成最常見的癥狀是患肢突發(fā)腫脹，在急性期時，皮膚顏色可發(fā)紅，皮膚溫度比健側(cè)肢體偏高。如果腫脹嚴(yán)重，皮膚可成青紫色、花斑樣，部分可出現(xiàn)張力性水皰。發(fā)病1~2周后，患肢可代償性出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。
血栓部位及范圍不同，肢體腫脹部位也有差異。具體見下表：
血栓類型
腫脹部位
髂股靜脈血栓形成
整個患肢腫脹明顯
小腿靜脈叢血栓形成
腫脹僅局限在小腿部位
下腔靜脈血栓形成
雙下肢均出現(xiàn)腫脹
血栓起始于髂股靜脈
早期即可出現(xiàn)大腿腫脹
血栓起始于小腿靜脈叢，逐漸衍生至髂股靜脈
先出現(xiàn)小腿腫，再累及大腿
腫脹在發(fā)病后的24~72小時內(nèi)最嚴(yán)重，之后會逐漸消退，患肢的周徑逐步縮小，但在局限性血栓早期完全清除之前，不會恢復(fù)正常。
疼痛、壓痛和發(fā)熱
發(fā)生病變肢體出現(xiàn)疼痛與壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀。
持續(xù)性疼痛：靜脈內(nèi)的血栓可以引起炎癥反應(yīng)，造成患肢局部發(fā)生持續(xù)性的疼痛；
脹痛：產(chǎn)生的血栓將靜脈堵塞，下肢靜脈回流受阻礙，患側(cè)肢體發(fā)生脹痛，患者站立時疼痛會加重；
壓痛：發(fā)生血栓的部位以及相應(yīng)肢體腫脹、皮膚張力高，按壓時疼痛明顯。
在本病的急性期，由于局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低熱。
淺靜脈曲張
當(dāng)深靜脈出現(xiàn)血栓時，血液會通過淺靜脈進(jìn)行循環(huán)流動，這時就會出現(xiàn)淺靜脈曲張，表現(xiàn)為皮膚下靜脈比之前明顯，甚至突出皮膚表面、明顯變粗，這屬于代償性反應(yīng)。
嚴(yán)重的淺靜脈曲張，大多見于下肢深靜脈血栓后遺癥期。
股青腫和股白腫
股青腫和股白腫是下肢深靜脈血栓中最嚴(yán)重的情況。
由于患肢高度腫脹，導(dǎo)致患肢動脈出現(xiàn)痙攣甚至閉塞，從而引起肢體缺血、壞死。這時候患者會出現(xiàn)劇烈的疼痛，患肢的皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)水皰或者血泡。起初，皮膚顏色為青紫色，皮膚溫度偏冷，稱為股青腫。進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)展為皮膚發(fā)白，形成股白腫。全身反應(yīng)強(qiáng)烈，會伴有高熱、神志淡漠等休克表現(xiàn)。
（二）伴隨癥狀伴隨癥狀主要為下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥肺栓塞（PE）、血栓形成后綜合征（PTS）的癥狀，在“預(yù)后”部分詳述。
4. 檢查
彩色多普勒超聲
這項檢查可以確定下肢深靜脈是否存在血栓，以及血栓的部位及范圍。還可鑒別靜脈阻塞，是來源于外在壓迫，還是靜脈內(nèi)的血栓形成，同時也能夠檢測靜脈血栓再通情況。
下肢靜脈造影
這項檢查能最直接顯示出靜脈形態(tài)，是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。如果出現(xiàn)以下的征象，則提示存在深靜脈血栓形成：
閉塞或中斷多見于血栓急性期；
充盈缺損是靜脈血栓的直接征象，是急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)；
當(dāng)血栓部位再通時，即原本堵塞的血管又有血液通過了，靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多支，部分顯示擴(kuò)張或扭曲；
側(cè)支循環(huán)形成。
后兩種情況是深靜脈血栓形成中、后期的特點。
本檢查的缺點是此為有創(chuàng)傷的檢查，患者可能發(fā)生造影劑過敏、造影劑相關(guān)腎病及血管壁損傷等。
CT靜脈成像
這一檢查主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓診斷，準(zhǔn)確性較高，也在逐漸應(yīng)用于下肢深靜脈血栓形成的診斷，是可靠的檢查方法。
靜脈磁共振成像
這項檢查能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，無需造影劑，但無法很好顯示小腿靜脈血栓。本項檢查尤其適用于孕婦等需避免射線暴露人群以及患者存在造影劑過敏等情況。
其他
血液檢查測定血液D-二聚體濃度，如果濃度上升，可提示有下肢深靜脈血栓形成。肺動脈CTA是明確診斷肺栓塞的主要檢查方法，用于檢查由下肢深靜脈血栓引起的急性肺栓塞。5. 鑒別診斷
下肢深靜脈血栓形成主要與以下兩種疾病相鑒別。
鑒別疾病
鑒別要點
下肢淋巴水腫
早期表現(xiàn)為凹陷性水腫；
中晚期皮膚粗糙、變厚、組織變硬呈團(tuán)塊狀；
嚴(yán)重者表現(xiàn)為“象皮腫”；
不會出現(xiàn)色素沉著、潰瘍。
下肢局部血腫
大多有外傷史且多伴有局部疼痛及腫脹；
極少累及整個下肢；
后期皮膚出現(xiàn)瘀斑，或皮膚泛黃。
6. 治療
發(fā)病后14天內(nèi)稱為急性期，15~30天稱為亞急性期，發(fā)病30天以后進(jìn)入慢性期。抗凝治療是下肢深靜脈血栓形成的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通。慢性期治療主要是物理治療和藥物治療。
（一）急性期治療下肢深靜脈血栓形成的治療主要是針對急性期的治療，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。
一般治療
患者臥床休息，抬高患肢以減輕肢體腫脹，尤其注意避免對患肢進(jìn)行按摩、擠壓等，避免引起血栓脫落。當(dāng)全身癥狀和局部壓痛緩解后，可進(jìn)行輕便活動，起床時穿彈力襪或彈力繃帶。
藥物治療
抗凝治療和溶栓治療是主要療法，其中抗凝治療是基本治療。
治療方式
用藥選擇
用藥要點
抗凝血治療
普通肝素
對于劑量的選擇，個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，靜脈持續(xù)給藥
低分子量肝素
按體重給藥，出血不良反應(yīng)少，大多無須監(jiān)測
維生素K括抗劑（如華法林納片）
長期抗凝治療的主要口服藥物，治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效受到多種食物和藥物的影響。華法林需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，對胎兒有害，孕婦禁用
直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）
本藥33%通過腎臟代謝，輕中度腎功能不全的患者可正常使用
直接IIa因子抑制劑（阿加曲班）
主要適用于急性期、血小板減少癥及存在該風(fēng)險的患者
溶栓治療
鏈激酶
臨床已很少應(yīng)用
尿激酶
最常用的溶栓藥物，對急性期治療具有起效快、效果好、過敏反應(yīng)少的特點，常見的不良反應(yīng)是出血
重組人體組織型纖溶酶原激活物
溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用
降纖藥物（巴曲酶）
安全性較高
手術(shù)治療
（1）下肢深靜脈血栓形成患者，目前基本不推薦接受傳統(tǒng)手術(shù)取栓。
（2）深靜脈導(dǎo)管溶栓：適用于血栓范圍廣泛的急性期病人，可有效減輕血栓負(fù)荷，降低深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生率，適當(dāng)結(jié)合血栓抽吸（包括導(dǎo)管抽吸或者機(jī)械性血栓去除裝置）是目前治療急性期下肢深靜脈血栓形成的主要手術(shù)方式。
（3）當(dāng)出現(xiàn)股青腫時，常需要手術(shù)取栓。
（4）慢性期改善深靜脈回流手術(shù)方式以腔內(nèi)支架成型為主，傳統(tǒng)的大隱靜脈-腘靜脈旁路移植術(shù)和大隱靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流移植術(shù)已較少采用。
其他治療
放置下腔靜脈濾網(wǎng)可預(yù)防致命性的肺栓塞，但需要嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證。導(dǎo)管溶栓和吸栓術(shù)時往往需要這一操作配合應(yīng)用。
慢性期治療時，患者需改善生活方式，避免長久站立或坐立不動，建議適當(dāng)運(yùn)動，必要時可穿醫(yī)用彈力襪后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動、長期臥床患者可采取間歇性腿部充氣壓迫按摩，伴有血栓高危因素患者應(yīng)專科醫(yī)師指導(dǎo)口服抗凝藥物，部分患者需要長期服用抗凝藥物治療等。
7. 預(yù)后及并發(fā)癥
在確診下肢深靜脈血栓形成的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗疑治療，仍有20%~55%的患者進(jìn)展為深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）。其中有5%~10%的患者進(jìn)展為嚴(yán)重的血栓形成后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
肺栓塞（PE）
肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
肺動脈中大的主干血管，有非常細(xì)小的毛細(xì)血管，這些血管肩負(fù)著血液中氧氣交換的重要作用。當(dāng)下肢靜脈中的血栓脫落后，隨著血流進(jìn)入肺，一旦堵上某一處血管，立刻影響血液的氧氣交換，典型表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難等。
微小的血栓脫落至肺動脈多不引起明顯的癥狀，體積較大的血栓脫落，可引起患者猝死。
血栓形成后綜合征（PTS）
下肢深靜脈血栓形成發(fā)生后，深靜脈血流受阻，尤其是小腿部分，血管內(nèi)的靜脈瓣膜因為血液瘀滯而被破壞，更加導(dǎo)致血液無法流動，最終引起小腿深靜脈高壓淤血。隨后，下肢遠(yuǎn)端（小腿部位）水腫、淤血、組織缺氧、代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)性改變。
最終患者會感到下肢沉重不適，長期站立或活動后癥狀加重，患肢明顯脹痛，可伴有間歇性破行。下肢會依次出現(xiàn)肢體腫脹、肌張力增高、淺靜脈擴(kuò)張、小腿足靴區(qū)色素沉著、皮膚增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎，甚至形成反復(fù)發(fā)作的或經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。
8. 日常與預(yù)防
患者需避免長時間臥床不活動或站立不動，多飲水，彈力襪輔助下適當(dāng)活動，預(yù)防血栓形成。
（一）日常生活管理
急性期患者需要臥床休息，將患肢抬高，以此減輕患肢水腫；
避免過量運(yùn)動，避免按摩擠壓患側(cè)肢體，防止血栓脫落；
避免劇烈翻身，降低肺栓塞發(fā)生率；
急性期過后的患者，及早下床活動，必要時輔助穿彈力襪或彈力繃帶；
如果接受手術(shù)治療，注意保持患肢清潔，避免損傷，預(yù)防感染。
（二）預(yù)防
健康人群應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)；
減少吸煙，減少微小血管痙攣；
避免長時間久坐，尤其是乘坐長途航班時，宜注意間斷離座、活動；
最關(guān)鍵的預(yù)防還是認(rèn)識到靜脈血栓發(fā)生高危因素，在不同疾病或高危狀態(tài)下，遵醫(yī)囑提前采取科學(xué)的預(yù)防措施。
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