成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院
七年制中西醫(yī)臨床2014級鄧石坤
提要 《溫病條辨·上焦篇》云: “太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，上焦宣痹湯主之。”宣痹湯由枇杷葉、郁金、射干、豆豉、通草五味藥組成。本方是吳瑭根據(jù)葉桂治療某姓“肺氣郁”一案整理而來。因其見于《溫病條辨》上焦篇，故又名上焦宣痹湯。雖是為治療上焦?jié)駸崴聡偘Y所立，然而此方可廣泛應(yīng)用于臨床，本文主要探討其治療濕熱咳嗽的應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 上焦宣痹湯 濕熱咳嗽 臨床運(yùn)用
1 組方特點(diǎn)
1.1 組方源流
上焦宣痹湯雖是由《臨床指南醫(yī)案》某醫(yī)案遣藥中去貝母而定名，但其組方思想可以追溯到仲景的梔子豉湯。梔子豉湯最早見于《傷寒雜病論》，是治療無形之熱郁于胸膈證，癥見煩擾不寧，甚則心中懊憹，反復(fù)顛倒。梔子苦寒，清熱除煩; 豆豉其性輕浮辛散，二藥合用以輕宣胸中郁熱。葉桂對此方理解透徹，并廣泛應(yīng)用于臨床。葉桂認(rèn)為此方能“解其陳腐郁熱”，且常加杏仁、郁金、瓜蔞等藥，并云: “宗仲景梔豉湯，一升一降，以開其結(jié)?！比~桂運(yùn)用梔子豉湯治療上焦郁閉，需微辛微苦，輕清宣泄的思想，利用梔子豉湯化裁治療肺氣膹郁、署濕內(nèi)侵，脾胃不和等等”[1]。比如，《臨證指南醫(yī)案》中記載: “某，面冷頻呃?？傇谘手胁凰?。此屬肺氣郁。當(dāng)開上焦之痹。蓋心胸背部，須藉在上清陽舒展，乃能曠達(dá)耳。”故藥用枇杷葉、炒川貝、郁金、射干、白通草、香豉。其中郁金、豆豉宣痹通陽行氣，枇杷葉、射干降肺氣且化痰濁，一宣一降，暢通上焦郁閉，其中包含了梔子豉湯的組方思想。至于方中為什么沒有梔子，筆者認(rèn)為，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》云: “凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與之。”這里的梔子湯是指有梔子一類的方藥，因梔子藥性苦寒，對平素脾胃虛弱，大便經(jīng)常稀溏者，應(yīng)配伍辛溫藥物一起使用，如梔子生姜湯”[2]。而在上述藥物中，多寒涼藥物，故去梔子，防其過于寒涼而傷脾胃。
吳瑭在繼承葉桂學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，將其發(fā)揮。認(rèn)為此病案中的患者是由于濕熱之邪留滯上焦氣分，郁阻清陽，肺氣失宣，沖逆于喉間所致。故他認(rèn)為此病病位在“太陰”，病機(jī)是氣分“痹郁”。因貝母為清潤之品，恐其有礙化濕，故去貝母，并定名宣痹湯。
1.2 方義分析
肺位最高，為華蓋，主司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，且肺為嬌臟，朝百脈，故無論外感或內(nèi)傷都容易傷肺。若濕熱之邪郁滯于肺，則肺氣壅塞不暢，宣降失職，或氣逆動膈而為呃逆，或氣機(jī)郁滯而不行為胸悶，或氣逆挾痰上壅而為咯痰，或清氣閉郁，氣道痹阻，痰氣互結(jié)而咽喉中不爽，正如《素問·至真要大論》所云:“諸氣膹郁，皆屬于肺”。濕熱郁阻氣機(jī)，氣不開則濕不化，濕不化則諸病難去。
方中射干善降火祛痰;枇杷葉味苦降泄，性寒清熱，入肺經(jīng)善清肺熱，降肺氣，化痰止咳平喘，入胃經(jīng)能清胃熱，降胃氣而止嘔逆，故枇杷葉與射干配伍能降氣化痰濁。郁金味辛能散能行，入血分能行血涼血，入氣分可行氣解郁;香豆豉質(zhì)輕辛散，善宣郁熱，則郁金配豆豉，宣痹通陽化濁?！侗静菥V目》中記載通草“入太陰經(jīng)，引熱下降而利小....... ” [3]，通草善走上焦入肺經(jīng)，能開泄水之上源而通調(diào)水道，引熱下降而利小便，故利上焦之濕。正如葉桂所言:.“....或滲濕于熱下，不與熱相博，勢必孤矣。”使?jié)駨南路掷?，不與熱相搏，熱自易解。故枇杷葉、射干微苦降逆，郁金、豆豉，微辛通痹，加上通草利上焦之濕，諸藥共奏解郁開氣，化濕清熱之功。本方均為輕請流動之品，具有輕開不傷氣，苦泄不損胃的特點(diǎn)，善調(diào)肺氣而開上痹，大凡肺氣膹郁所致諸證，均可酌情應(yīng)用。
2 濕熱咳嗽
2.1 病因病機(jī)
濕熱咳嗽的病因可大致分為三點(diǎn)。其一， 外感濕熱邪氣。夏秋季節(jié)，陽熱尚甚，雨水尚多，由于熱蒸濕動，濕熱邪氣較重，平人易感濕邪，濕邪入里，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或是外感溫邪，復(fù)感濕邪，致濕熱互結(jié)，或是平素體虛，痰濕停聚，又感溫邪，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，正如《溫?zé)峤?jīng)緯》云:“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕溫。”其二，飲食不節(jié)。其人素食辛辣，或肥甘厚味，或素愛飲酒，致濕熱內(nèi)生。其三，情志因素?！端貑枴づe痛論》云: “思則氣結(jié)” ，思慮太過，氣滯水停，郁而化熱，故生濕熱。而肺處上焦，居位最高，且為嬌臟，開竅于鼻，與外界直接相通， 故“溫邪上受，首先犯肺”，若溫與濕合， 郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，或熱蒸濕成痰，痰熱交阻，閉郁上焦，清陽不舒，肺失宣降，則為咳嗽。其癥咳嗽喘促、見發(fā)熱、汗出，且多見但頭汗出，痰稠量多或粘膩，多見口干不欲飲，胸悶納呆，苔白膩或黃或黃膩，舌質(zhì)紅，脈或濡或滑數(shù)。
2.2 治療原則
葉桂在《幼科要略》中所言“治肺痹以輕開上” ，為肺痹的治療提供了治療思路。吳瑭在此基礎(chǔ)上，演繹成“治上焦如羽，非清不舉” [4]。故治療上焦?jié)駸峥人?，宜以微辛以宣透，微苦以肅降為原則。選方方面，若選用清金化痰湯、千金葦莖湯湯雖能化痰卻不能宣肺氣，用桑菊飲雖能輕宣肺氣卻不能化痰濕[5]。故選用上焦宣痹湯為治療濕熱咳嗽的主方尤為適宜。
2.3 分證論治
2.3.1 濕重于熱
臨床表現(xiàn)多為咳嗽聲重，咳吐白色泡沫痰， 痰多易咯出，或胸悶納呆，或口淡口膩，舌苔白膩，脈濡。以宣暢痹郁，清利濕熱為治法。方藥可選擇上焦宣痹湯合三仁湯加減。以上焦宣痹湯為主方，能宣暢上焦閉郁的氣機(jī)以止咳?，F(xiàn)見濕重于熱，故合三仁湯，更能宣暢三焦氣機(jī)，清利濕熱，以助肺氣宣降以止咳。
2.3.2 熱重于濕
臨床表現(xiàn)多為咳喘氣熱，吐黃稠痰，胸悶脘痞，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治療主以宣痹，佐以透熱方藥可選擇上焦宣痹湯加桑葉、薄荷等。葉桂說“清邪在上，必用輕清氣藥， 如苦寒治中下，上結(jié)更閉。”因此對于上焦熱盛，用輕清流動之品較為適宜。在上焦宣痹湯的基礎(chǔ)上加上桑葉、薄荷等，更能清透上焦郁熱。
2.3.3 痰熱聚盛
臨床表現(xiàn)多為咳喘氣喘，吐黃稠痰，胸膈滿悶，或咳則胸痛，苔黃膩，脈浮滑。治宜清化熱痰，寬胸散結(jié)。方藥宜選擇上焦宣痹湯合小陷胸湯加減。這多由于失治或勿治，導(dǎo)致上焦?jié)駸峋闵?，熱蒸濕為痰，?dǎo)致痰熱互結(jié)，停于心下，出現(xiàn)痰熱互結(jié)的結(jié)胸證的癥狀，故合小陷胸湯，增強(qiáng)通上焦之痹的力量。據(jù)氣機(jī)閉郁程度，可酌情加桔梗、枳殼等藥物。
3 病案
3.1 病案資料
朱某，女，64歲。于2017年11月6日初診，咳嗽1周有余，咳嗽聲重，有少量白痰。眼眵多且偏稀。胸悶氣緊。二便不調(diào)。舌紅偏暗，苔微白膩，寸脈滑。證為上焦?jié)駸嵊糸]，肺失宣降，治宜輕宣上焦，寬胸止咳。處方:枇杷葉15g，射干10g,郁金15g,通草10g，淡豆豉10g,枳殼15g,桔梗3g,前胡15g,苦杏仁15g,矮地茶20g,化橘紅10g,青皮10g,桃仁10g。
患者于2017年11月13日復(fù)診，見咳嗽、胸悶氣緊的癥狀明顯減輕。眼眵多、稀的癥狀消失。仍見咯少量白痰。舌尖紅，苔薄白，微膩，脈微數(shù)。用藥在初診基礎(chǔ)上，增強(qiáng)透熱的力量。處方: 枇杷葉15g，郁金15g,通草10g， 淡豆豉10g，焦梔子10g，黃芩5g，枳殼10g，桔梗3g，法半夏10g，竹茹10g，前胡10g,苦杏仁10g， 矮地茶20g。
3.2 討論
本病案總結(jié)與郭尹玲老師的門診病例。初診時，該病人因濕熱郁閉上焦，所以出現(xiàn)一系列上焦的病變，其中以濕熱阻滯，肺失宣降的咳嗽為主。兼有濕熱郁遏，氣機(jī)不展，出現(xiàn)胸悶氣緊：濕熱蒙蔽于上，見眼眵多且稀。濕聚成痰，且熱邪未深，故只咳少量白痰。二便調(diào)，提示濕熱之邪未傷及中下二焦。舌紅，苔微白膩，寸脈滑，提示濕熱郁閉上焦。此時病位在上焦，且濕熱之邪尚輕，故宜微苦微辛以宣通上焦，恢復(fù)肺氣的宣發(fā)與肅降，佐以寬胸理氣，“氣化則濕亦化”。故處方以上焦宣痹湯原方為主方，輕開上焦閉郁。少量桔梗配伍枳殼，既寬胸理氣，以助濕化，又為引經(jīng)之藥，載藥上行?？嘈尤剩肮＝禋狻?，兼能宣發(fā)[6]，故既止咳平喘，又能助宣暢上焦，前胡、矮地茶助化痰止咳平喘?；偌t、青皮燥濕健脾行氣見患者舌質(zhì)偏暗，考慮濕熱阻滯氣血運(yùn)行，血停成瘀， 故加桃仁，活血化瘀，兼止咳平喘。復(fù)診時，見咳嗽、胸悶氣緊癥狀減輕，眼眵多且稀的癥狀消失，脈微數(shù)不滑，提示濕邪已去大半。舌尖紅，提示郁熱未除。故在初診的處方上加焦梔子，少量黃芩，以清透上焦郁熱?？稚涓奢^寒涼，有礙肺氣宣發(fā)，并傷及脾胃，故去之。又恐辛燥化熱，故易化橘紅、青皮為法半夏、竹茹，化痰降逆。未見舌質(zhì)暗，故去桃仁。
4 小結(jié)
綜上所述，上焦宣痹湯微辛微苦，既能輕宣肺氣，又能化濕濁，通過化裁、合方，對于治療濕熱咳嗽有良好的臨床療效。值得注意的是，由于濕熱互結(jié)，如油入面，所以具有纏綿性，一般病程較長，切忌用收澀止咳藥，以免閉門流寇，也需與內(nèi)傷久咳進(jìn)行鑒別。
參考文獻(xiàn)
[1]陳克正.葉桂診治大全:葉桂醫(yī)案研究[M].第2版，北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013. 90
[2]李賽美，李宇航.傷寒論講義[M]. 第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2016. 73
[3]唐德才，吳慶光.中藥學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2016. 59，89，159, 225，269
[4]喻平瀛.葉桂治肺痹的特色[J].中國中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)雜志，1987，08: 60-61
[5]王雷.論上焦宣痹湯治療濕熱咳嗽之機(jī)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2014, 26: 202
[6]周禎祥，唐德才.中藥學(xué)[M].第10版.北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2016. 320
