·論著·

芍黃通便合劑治療阿片類藥物所致氣滯型便秘的療效觀察*

郭廷東 胡曉燕 李林 張惠

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院中藥劑科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的 觀察芍黃通便合劑治療阿片類藥物所致氣滯型便秘的臨床療效。方法 選擇128例因癌痛服用阿片類鎮(zhèn)痛藥所致氣滯型便秘的患者，按隨機數(shù)字表分為兩組，治療組給予芍黃通便合劑，對照組給予木香檳榔丸，服藥后通便即停藥，觀察1周并隨訪，評價兩組患者的臨床綜合療效，包括便秘改善情況、中醫(yī)證候改善情況。結(jié)果 便秘改善情況：治療組總有效率為80.65%，對照組總有效率為63.93%，治療組優(yōu)于對照組(P<>P<0.05)。結(jié)論>

【關(guān)鍵詞】芍黃通便合劑； 阿片類藥物； 氣滯型便秘

WHO癌痛三階梯止痛的指導(dǎo)性文件中, 中重度癌痛均用阿片類藥物[1-2]。晚期癌癥患者長期使用阿片類藥物，便秘發(fā)生率為90%～100%。而此類便秘大多屬于腸道氣滯型[3]，其不僅出現(xiàn)于應(yīng)用阿片類藥物的初期，而且持續(xù)存在于應(yīng)用阿片類藥物的全過程[4]，成為制約阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的最大障礙，嚴(yán)重影響疾病的治療及患者的生活質(zhì)量，因此，臨床上迫切需要一種使用方便、毒副作用少、療效可靠的藥物來填補這一領(lǐng)域的空白。

芍黃通便合劑是我院自制制劑，由白芍、大黃、白術(shù)、芒硝、火麻仁、決明子、枳實等中藥組成，具有潤腸通便、行氣導(dǎo)滯的功效，臨床適用于因癌痛服用阿片類藥物所致的氣滯腑實型便秘者[5-6]。筆者應(yīng)用芍黃通便合劑治療阿片類藥物所致的氣滯型便秘，能顯著改善其伴隨的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均選自本院住院腫瘤患者，確診為惡性腫瘤，既往無便秘病史，服用阿片類藥物所致的氣滯型便秘患者128例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各64例。排除未按規(guī)定用藥(治療組1例，對照組2例)，患者依從性差(治療組1例，對照組1例)，最后納入統(tǒng)計病例：治療組62例，對照組61例。兩組患者性別、年齡、癌癥疼痛等級、病種方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·腫瘤分冊》惡性腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立診斷并經(jīng)病理及影像學(xué)明確分期。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》[7]，即在過去6個月內(nèi)(可以不連續(xù))但至少12周有下述2項或2項以上表現(xiàn)：①至少有25%的排便感到費力。②至少25%的排便為塊狀便或硬便。③至少有25%的排便有排便不盡感。④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感。⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)。⑥每周少于3次排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見到，診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分。須在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)氣滯型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。①排便時間延長，兩天以上1次，糞便干燥堅硬。②重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥。③排除腸道器質(zhì)性疾病。④腸道氣滯證。主癥：欲便不得出，或便而不爽，大便干結(jié)或不干，腹?jié)M脹痛。次癥：腸鳴矢氣，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少，舌苔薄膩，脈弦。上述證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷，舌脈不計分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤中度或重度癌性疼痛患者(運用鎮(zhèn)痛藥前24 h 平均疼痛強度評分：NRS 評分≥4 分)。②在觀察期間須持續(xù)應(yīng)用強阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛治療。③符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。④符合腸道氣滯癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤卡氏評分≥50分。⑥患者年齡為18～75 歲。⑦預(yù)計生存期>3 個月。⑧觀察期間未進行放化療等其他特殊抗癌治療。⑨依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘。②其他藥物導(dǎo)致的便秘。③孕婦、哺乳期婦女、精神病患者。④合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。 ⑤凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷療效者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按要求堅持服用芍黃通便合劑或木香檳榔丸；患有其他基礎(chǔ)疾病，致使出現(xiàn)與觀察指標(biāo)相類似的臨床表現(xiàn)者;在參加試驗過程中，應(yīng)用過聚乙二醇電解質(zhì)散、酚酞片等通便西藥或開塞露、肥皂水灌腸者。

1.6 治療方法 治療組予芍黃通便合劑口服，1次20ml，3次/d。對照組予木香檳榔丸口服，1次6g，3次/d。服藥通便后停用，服藥后3d無效換其他藥品。

1.7 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療用藥后即開始觀察記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，用藥1周后評價臨床綜合療效，包括便秘癥狀改善和中醫(yī)證候改善情況，必要時隨訪。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 便秘癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)見表2。按改善百分率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%計算癥狀改善百分率。痊愈：癥狀消失；顯效：癥狀改善百分率≥80 %；進步：50 %≤癥狀改善百分率<80><>

中醫(yī)證候療效積分標(biāo)準(zhǔn)見表3。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 軟件進行處理，計數(shù)資料符合正態(tài)分布的采用

2 檢驗，不符合的采用秩和檢驗，兩組間比較用q檢驗，P<>

2 結(jié)果

2.1 兩組便秘患者療效評價 治療組總有效率為80.65%，對照組總有效率為63.93%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>

2.2 中醫(yī)證候改善情況比較 治療組總有效率為83.87%，對照組總有效率為62.30%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在臨床觀察中均進行了相應(yīng)的不良反應(yīng)、安全性評價，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用與不良反應(yīng)，僅個別患者出現(xiàn)惡心(治療組1例，對照組1例)、腹瀉(治療組1例)，但未影響繼續(xù)用藥，這可能是個體差異所致。

3 討論

癌痛控制現(xiàn)主要用以嗎啡為主的阿片類藥物進行治療, WHO癌痛三階梯止痛的指導(dǎo)性文件中, 中重度癌痛均用阿片類藥物[10]。相當(dāng)部分病人依然存在著頑固性便秘, 尤其是老年病人更甚,其主要原因系阿片類藥物引起腸蠕動減慢[11]。中醫(yī)認(rèn)為便秘為腸胃燥熱、津液耗傷,情志影響、氣機阻滯,勞倦內(nèi)傷、年老體弱、氣血不足等導(dǎo)致大便功能失常,腑氣不通所致[12]。

芍黃通便合劑來源于南充市中心醫(yī)院名中醫(yī)經(jīng)驗方“芍黃通便湯”，方中重用白芍可“破堅積”，通腑下便，臨床上早有人用于習(xí)慣性便秘獲益[13]；白芍又能緩急止痛，既可解除通便藥物往往引起的腹痛之弊，且養(yǎng)血斂陰可免大黃、芒硝苦寒瀉下傷正之虞，故為君藥；大黃、芒硝瀉下攻積[14-15]，蕩滌胃腸宿積十分重要，火麻仁、決明子潤腸通便[16-17]，共為臣藥；檳榔、枳實、大腹皮，理氣行滯[18-19]，白術(shù)培土助中，以強中焦樞紐運化之職，共奏通下導(dǎo)滯之功，諸藥相伍，加強降泄通便之力；蜂蜜調(diào)和諸藥，兼有潤腸之效，為使藥。本方方藥全面，條理明析，絲絲入扣，切中病機，具有寬腸通便、行氣導(dǎo)滯、潔腸凈腑之功效，可用于氣機不暢、腑實不通引起的便秘。

以木香檳榔丸為對照藥，因其能行氣導(dǎo)滯，瀉熱通便，臨床多用于濕熱內(nèi)停，赤白痢疾，里急后重，胃腸積滯，脘腹脹痛，大便不通。方由木香、檳榔、枳殼(炒)、陳皮、青皮(醋炒)、香附(醋制)、三棱(醋制)、黃連、黃柏(酒炒)、大黃等13味組成，系藥典收載品種，為中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》2011推薦治療腸道氣滯便秘的治療藥物[20]。

中藥的劑型不同，作用力的強弱也不完全相同。中醫(yī)素有“湯者蕩也，丸者緩也”的說法。湯劑的特點是吸收快，發(fā)揮療效迅速。丸劑的特點是藥丸入腹后，丸劑內(nèi)的藥物隨著藥衣的慢慢消融而逐步釋放，因而吸收緩慢，更適用于慢性疾病。芍黃通便合劑系湯劑，與木香檳榔丸相比，患者服用后能夠較快地發(fā)揮瀉下通便的作用。在臨床研究過程中，個別患者服藥后1h內(nèi)能夠排便。

服用阿片類藥物的癌痛患者，因便秘未得以解除而不得不停用阿片類藥，帶給患者極大痛苦，因此藥源性便秘是腫瘤患者亟待解決的問題之一。目前臨床上治療因服用阿片類藥物所致便秘的方法較多，藥物療法常見的有服用乳果糖，或服用具有潤腸通便作用的麻仁潤腸丸、麻仁滋脾丸、麻仁軟膠囊等，以及具有理氣通腑作用的四磨湯口服液、六味安消膠囊等，或采用針灸、推拿、穴位敷貼、灌腸、足浴等中醫(yī)療法。但均因療效不佳而未能在臨床上得到廣泛使用。

芍黃通便合劑在我院應(yīng)用多年，對阿片所致腸道氣滯性便秘具有較好療效，現(xiàn)研發(fā)為院內(nèi)制劑，經(jīng)臨床觀察，芍黃通便合劑療效確切，能顯著改善患者便秘情況，提高生活質(zhì)量；使用安全，無明顯不良反應(yīng)；且在改善便秘的同時，還可減輕患者腹脹、惡心、嘔吐、納呆等口服阿片類藥物產(chǎn)生的一系列胃腸道不良反應(yīng)，同時還可改善患者食欲不振癥狀，從而可使腫瘤患者的治療再上一個新的臺階。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，芍黃通便合劑可有效改善癌痛患者因服用阿片類藥物引起的氣滯型便秘，提高患者生活質(zhì)量，可供同行參考借鑒。

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Clinical observation of Shaohuang laxative agent in treatment of constipation of Qizi type induced by opioids

GUO Tingdong, HU Xiaoyan, LI lin, ZHANG Hui

(Department of Chinese Medicine Pharmacy, The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacy of Shaohuang laxative agent on the treatment of opioid drugs induced constipation of Qizi type. Method 128 cancer patients with of Qizi type constipation caused by opium analgesics were randomly divided into treatment group and control group. Treatment group was treated with Shaohuang laxative agent. Control group was treated by pill of aucklandia and areca seed. Clinical efficacy was evaluated with improvement of constipation symptom and TCM syndromes. Result The total effect rate of improvement of constipation symptom in treat group and control group were 80.65% and 63.93% (P<0.05). the="" total="" effect="" rate="" of="" tcm="" symptom="" in="" treat="" group="" and="" control="" group="" were="" 83.87%="" and="" 62.30%="">P<0.05). conclusion="" shaohuang="" laxative="" agent="" can="" effectively="" relieve="" opioid="" drugs="" induced="" constipation="" in="" qizi="" type="" and="" significantly="" improve="" the="" clinical="" symptoms="" and="" quality="" of="" life="" of="">

【Key words】Shaohuang laxative agent; Opioids; Constipation in Qizi type

基金項目：四川省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)計劃項目(2015JY0049)

【中圖分類號】R 73； R 442.2

【文獻標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.025

(收稿日期：2016-04-12； 編輯： 母存培)