曹 健
(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院眼科，淮安市 223300)
【摘要】目的 探討經(jīng)鞏膜表面針刺放視網(wǎng)膜下液聯(lián)合鞏膜外冷凝治療裂孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床效果。方法 32例(32只眼)裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的手術(shù)在顯微鏡直視下進行，用1 mL注射器針頭經(jīng)鞏膜穿刺放出視網(wǎng)膜下的積液，在顯微鏡下尋找裂孔并用冷凝頭行鞏膜外冷凝封閉裂孔，然后用硅膠塊作鞏膜外墊壓和(或)環(huán)扎。結(jié)果 30例成功引流出視網(wǎng)膜下液，1例未引流出視網(wǎng)膜下液，1例引流出少量視網(wǎng)膜下液。31例視網(wǎng)膜下積液完全吸收，1例加壓嵴后緣殘留少量網(wǎng)膜下積液，3 d后積液自行吸收。結(jié)論 經(jīng)鞏膜表面針刺放液是視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)中一種安全有效的引流視網(wǎng)膜下積液的方法，在顯微鏡直視下聯(lián)合鞏膜外冷凝可以大大提高手術(shù)成功率。
【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜脫離；針刺；放液；顯微；手術(shù)；鞏膜外冷凝
視網(wǎng)膜脫離是一種致盲性眼科疾病，對視力的危害極大，如不及時治療將導致患者眼睛失明甚至眼球萎縮。目前視網(wǎng)膜脫離(RD)有三種類型：牽拉性、孔源性以及滲出性。臨床上最為常見的是孔源性視網(wǎng)膜脫離，他是在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎上發(fā)生的，而裂孔是視網(wǎng)膜感覺層的一片全層缺失。目前治療視網(wǎng)膜脫離有兩種方法：一是外路視網(wǎng)膜手術(shù)[1]，另一種即所謂的內(nèi)路手術(shù)也就是玻璃體切除術(shù)。對于裂孔明確且位于視網(wǎng)膜周邊部無明顯玻璃體增生的單純性視網(wǎng)膜脫離，我們采用顯微鏡下針刺放液聯(lián)合鞏膜外冷凝+鞏膜外加壓和(或)環(huán)扎術(shù)來治療。經(jīng)鞏膜表面用1 mL注射器針頭穿刺放出網(wǎng)膜下液，同時鞏膜外冷凝視網(wǎng)膜裂孔及局部墊壓，全程均在顯微鏡直視下進行，可以明確封閉裂孔，手術(shù)安全有效。用此方法對我院32例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者進行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 對我院2011年1月至2016年7月的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者32例進行回顧性分析，其中女20例，男12例，病程7 d至2個月，平均17 d，年齡20～70(50.2±2.3)歲。矯正視力：手動5例，指數(shù)低于0.05者15例，0.05～0.1者9例，0.1～0.3者3例；脫離累及黃斑者17例，全視網(wǎng)膜脫離9例。納入標準：根據(jù)病程病史、裂隙燈檢查晶體玻璃體混濁程度、散瞳后眼底病變情況、裂孔大小及位置以及玻璃體增殖程度，符合外路視網(wǎng)膜手術(shù)。排除標準：晶體中重度混濁影響眼底觀察；嚴重玻璃體視網(wǎng)膜增殖，PVR≥C3級(根據(jù)1983年美國視網(wǎng)膜協(xié)會PVR分類法)；玻璃體混濁嚴重；合并嚴重脈絡膜脫離；裂孔位于后極部以及巨大裂孔。
1.2 術(shù)前檢查 患者入院后首先進行雙眼視力(裸眼及矯正視力)檢查、雙眼屈光度檢查、眼壓測量(非接觸式眼壓計)、裂隙燈及雙眼B超檢查；然后散瞳詳細檢查眼底觀察視網(wǎng)膜脫離范圍、有無累及黃斑及尋找定位視網(wǎng)膜裂孔。
1.3 手術(shù)方法 手術(shù)全程都在眼科手術(shù)顯微鏡下操作，手術(shù)前30 min用復方托比卡胺眼水(日本參天)充分散瞳。聚維酮碘消毒鋪單后由手術(shù)者行球后神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉生效后開瞼器撐開瞼裂，剪開球結(jié)膜暴露鞏膜，斜視勾勾出4條直肌或其中2條并置牽引縫線。根據(jù)術(shù)前三面檢查視網(wǎng)膜隆起最明顯處，用1 mL注射器針頭距離角膜緣11 mm處在顯微鏡直視下經(jīng)鞏膜垂直穿刺，緩慢放出視網(wǎng)膜下液；穿刺深度一般不超過針頭斜面；輕輕壓迫眼球促進網(wǎng)膜下積液排出，直至鞏膜穿刺口無網(wǎng)膜下液流出。頂壓鞏膜在顯微鏡下直接尋找裂孔并定位，然后用冷凝器在裂孔周圍進行冷凍直至視網(wǎng)膜變白。將硅膠加壓塊用5-0不吸收尼龍線縫合固定于裂孔處的鞏膜表面。根據(jù)患者病情如需要行鞏膜外處理則要事先用5-0不吸收尼龍線于角膜緣后11～14 mm處將100 mm環(huán)扎條縫合固定于鞏膜表面。最后頂起鞏膜查看裂孔是否位于加壓嵴上，確定后縫合結(jié)膜切口(用8-0可吸收縫線)。手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(美國Alcon)，紗布遮蓋患眼。
1.4 術(shù)后檢查 檢查視力、眼壓及視網(wǎng)膜復位情況；其中主要觀察裂孔封閉情況，是否位于加壓嵴上；還有觀察前房反應及裂孔冷凝斑。
1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，等級資料的比較用秩和檢驗，以P<>
2.1 視力 手術(shù)后第三天視力明顯提高者29例(90.6%)，未明顯提高者2例(6.3%)，1例視力不變(3.1%)。手術(shù)前后視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=5.081,P<>
表1 手術(shù)前后矯正視力對比 (n=32)
手術(shù)時間手動<0．050．05～0．10．1～0．3>0．3術(shù)前515930術(shù)后127166
2.2 手術(shù)效果 術(shù)中30例成功引流出視網(wǎng)膜下液，1例未引流出視網(wǎng)膜下液，1例引流出少量視網(wǎng)膜下液，術(shù)后第一天觀察眼底：裂孔均位于加壓嵴上。31例視網(wǎng)膜下積液完全吸收，1例患者加壓嵴后緣殘留少量網(wǎng)膜下積液，3 d后積液自行吸收。
2.3 并發(fā)癥及處理 術(shù)后所有病例未發(fā)生高眼壓；2例患者出現(xiàn)少量玻璃體出血，給予和血明目片口服后逐漸吸收，無明顯玻璃體增生者；1例2周后視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，后行玻璃體切除及硅油充填，術(shù)后視網(wǎng)膜復位。3例術(shù)后第一天前房反應較重，給予妥布霉素地塞米松眼水點滴后癥狀消失。
相比于兒童，孔源性視網(wǎng)膜脫離在成人中更加常見，主要是由人們年齡的增長玻璃體逐漸液化引起的。液化的玻璃體在視網(wǎng)膜后部的脫離稱為玻璃體后脫離，可導致視網(wǎng)膜劈裂或裂孔，從而導致液化的玻璃體進入視網(wǎng)膜下腔并引起視網(wǎng)膜脫離。自發(fā)性視網(wǎng)膜脫離在病理性近視的發(fā)生風險比正常視力者高15～200倍。病理性近視由于眼軸變長和周邊視網(wǎng)膜變薄從而導致視網(wǎng)膜脫離風險增高。
以往治療視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方法是采取雙目間接檢眼鏡對裂孔進行定位、放液及冷凝，但檢眼鏡術(shù)中需反復取戴，不僅給手術(shù)者帶來不便，也容易造成患者感染。而我們現(xiàn)在采用顯微鏡直視下手術(shù)可以對視網(wǎng)膜裂孔進行準確定位，不需要反復取戴，大大避免了手術(shù)感染的機會。而且手術(shù)顯微鏡具有放大倍數(shù)高的特點，可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊部細微病灶，可以控制針刺鞏膜的深度及縫線的深度。
外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中準確定位裂孔及冷凝封閉裂孔[2-3]。但視網(wǎng)膜下積液會明顯影響裂孔的定位和冷凝的效果。如果視網(wǎng)膜下積液不能排盡，裂孔過度冷凝時就會造成過多的視網(wǎng)膜色素上皮細胞游離[4-5]，術(shù)后易導致增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)；還會導致冷凝能量傳遞不到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層而影響術(shù)后裂孔封閉。關(guān)于引流視網(wǎng)膜下液的方法以往有很多種：如激光排液、鞏膜切口穿刺放液、電解放液法、縫針放液等。過去采用的鞏膜切口放液法不能有效控制視網(wǎng)膜下液流出速度，且對鞏膜及脈絡膜損傷較大，還容易造成眼壓過低、脈絡膜出血，一些情況下還可能導致視網(wǎng)膜嵌頓?？p針放液盡管相對安全，但放液口小易閉合而導致放液不暢。我們目前采用的顯微鏡下1 mL注射器針頭經(jīng)鞏膜垂直穿刺放液，不僅操作簡單而且并發(fā)癥發(fā)生率低。顯微鏡下術(shù)者可以清晰地觀察放液區(qū)鞏膜，不僅可以避開血管還可以控制進針深度避免誤傷視網(wǎng)膜造成醫(yī)源性裂孔。1 mL注射器針頭直徑僅為0.5 mm，不僅能順利引流出視網(wǎng)膜下液，又能有效避免視網(wǎng)膜脈絡膜嵌頓；還能有效控制視網(wǎng)膜下積液引流速度，減少過快放液導致眼壓下降過快，從而引起眼內(nèi)出血、玻璃體嵌頓等并發(fā)癥。
綜上所述，顯微鏡直視下用1 mL注射器針頭經(jīng)鞏膜表面穿刺放出網(wǎng)膜下液，同時鞏膜外冷凝視網(wǎng)膜裂孔及局部墊壓治療孔源性視網(wǎng)膜脫離，可以明確封閉裂孔，手術(shù)安全有效。此種方法可以大大提高一次性放液成功率及手術(shù)復位率，還可以明顯減少手術(shù)并發(fā)癥。
參 考 文 獻：
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【中圖分類號】R 774.1+2
【文獻標識碼】B
【文章編號】1673-6575(2017)02-0276-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.39
(收稿日期：2017-01-19
修回日期：2017-03-16)
