2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
政策解讀
一、參保政策
1、2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費實行一檔標(biāo)準(zhǔn)，繳費標(biāo)準(zhǔn)為280元；低保、重殘、建檔立卡繳費標(biāo)準(zhǔn)為100元；特困供養(yǎng)、孤兒、優(yōu)撫繳費標(biāo)準(zhǔn)為0元。
2、集中繳費期為2019年10月至2020年2月20日，待遇享受期為2020年1月1日至2020年12月31日。日常繳費需執(zhí)行三個月待遇等待期，2020年繼續(xù)實行全戶參保。
3、新生兒在出生28天以內(nèi)參保的，按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納，自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇；出生28天以后參保的，按照普通城鄉(xiāng)居民參保規(guī)定執(zhí)行。
二、門診政策
1、門診統(tǒng)籌：
就醫(yī)范圍為縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村級衛(wèi)生所，報銷范圍為藥費、檢查費等。
2、門診特殊疾?。?/strong>
就醫(yī)范圍詳見附表，規(guī)定特殊疾病病種4種，報銷范圍為與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)治療費用。新認(rèn)定的門診特殊治療參保人員，可報銷認(rèn)定當(dāng)年發(fā)生的治療相關(guān)的費用，認(rèn)定方法、結(jié)算方式與門診慢性疾病一致。
3、門診慢性疾?。?/strong>
就醫(yī)范圍為市內(nèi)外公立定點醫(yī)院，報銷病種為25種和3種特殊疾病輔助治療，患者可隨時到縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院認(rèn)定慢性病，報銷范圍為與認(rèn)定病種相關(guān)的門診用藥、儀器檢查、化驗等，符合門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，從認(rèn)定之日起享受補助待遇。
4、門診“兩病”：
保障對象為經(jīng)市內(nèi)外二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診的高血壓、糖尿病，需要采用藥物治療且未納入門診慢性病范圍的患者。確診患者經(jīng)縣人民醫(yī)院或中醫(yī)院認(rèn)定備案后，在縣內(nèi)二級及以下公立定點醫(yī)院用藥給予報銷?；颊呖稍谝粋€自然年度內(nèi)自愿選擇一個定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診用藥保障的醫(yī)療機構(gòu)。
5、參保人員認(rèn)定兩種（含兩種）以上門診慢性病的，按照病種補助標(biāo)準(zhǔn)最高一種疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
6、門診開藥實行處方限量管理，一般為0.5-1個月量，最高不超過3個月藥量。
“兩病”患者一次可開具不超過6周的處方；
確診超過一年且病情穩(wěn)定者一次可開具不超過12周相關(guān)藥品處方，重復(fù)開藥不予報銷。
三、住院政策
1、住院醫(yī)療費用包括市內(nèi)住院前一周和轉(zhuǎn)外住院前兩周發(fā)生的與本次住院疾病相關(guān)的檢查和急診搶救費用。
2、參保人員24小時內(nèi)連續(xù)在兩家定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，在第二家定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、精神分裂癥患者住院每年只設(shè)置一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
4、市內(nèi)惡性腫瘤放化療住院費用，報銷比例與門診放化療一致。市外惡性腫瘤放化療住院費用，按照市外轉(zhuǎn)診政策報銷。
5、門診、住院報銷的醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?，每個參保人員年度最高支付限額為15萬元。
四、大病保險政策
基本醫(yī)療保險報銷后剩余合規(guī)費用超過大病保險起付線的方可享受大病保險待遇，對超起付線以上部分按規(guī)定比例報銷，基本醫(yī)療保險和大病保險通過報銷系統(tǒng)同步審核結(jié)算、分別撥付，大病保險年度封頂線30萬元。
五、困難群眾醫(yī)療救助政策
1、救助對象為具有我縣戶籍的特困供養(yǎng)人員、低保、孤兒、低收入救助對象、建檔立卡貧困人口。
2、重特大疾病救助政策需經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險以及政策性商業(yè)保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按比例給予救助。
3、未履行基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，救助比例按照市內(nèi)住院救助比例降低10個百分點（危急重癥患者除外）。
六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策
1、患者在市外定點醫(yī)院住院或門診特殊疾病治療的，必須到縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診單和系統(tǒng)備案，如未辦理轉(zhuǎn)診，報銷比例降低或不予報銷。到市區(qū)定點醫(yī)院不需要辦理轉(zhuǎn)診。
2、在縣內(nèi)和市區(qū)定點醫(yī)院住院憑社?？ǎ〞簾o社保卡的使用身份證）可在就醫(yī)醫(yī)院直接報銷；
在市外國家異地就醫(yī)平臺定點醫(yī)院住院，持社?？ǖ娇h人民醫(yī)院或中醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診后在就醫(yī)醫(yī)院直接報銷。
無社?？ㄈ藛T可到行政服務(wù)中心辦理快速制卡。
3、社保卡醫(yī)保功能無需激活，初始密碼為123456。異地就醫(yī)首次使用后，如果再次使用，每次在使用前都需要持社?？ǖ娇h人民醫(yī)院、中醫(yī)院或行政服務(wù)中心重新設(shè)置密碼。
4、由于個人原因，未在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上結(jié)算的醫(yī)療費用不予報銷。
5、危急重癥患者在市內(nèi)非定點或者市外醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，按市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策予以報銷。
七、報銷流程及手續(xù)
1、如果就醫(yī)醫(yī)院無法直接報銷，一般情況下報銷住院費用，只需攜帶以下有效材料回本縣報銷：
費用結(jié)算收據(jù)，費用明細(xì)清單，診斷書（或出院證），遞交報銷材料時另需提供患者本人社會保障卡復(fù)印件（暫無社會保障卡提供患者身份證與本人銀行卡復(fù)印件）及轉(zhuǎn)診備案登記表。
2、特殊情況需另外提供以下報銷材料：
(1)急診住院需提供病歷復(fù)印件。
(2)使用限制用藥（靶向藥）需提供病歷復(fù)印件及特殊藥品管理手冊。
(3)外傷需要提供病歷復(fù)印件、外傷情況登記表、患者受傷部位照片，交通事故外傷另需提供交警部門出具的道路交通事故認(rèn)定書、行車證復(fù)印件、駕駛證復(fù)印件、事故車輛照片、在校受傷學(xué)生需要出具受傷證明。
八、定點醫(yī)療機構(gòu)范圍
縣內(nèi)定點醫(yī)院：縣內(nèi)所有醫(yī)院。
市內(nèi)定點醫(yī)院：可在縣內(nèi)醫(yī)院和《肇源新聞》公眾號醫(yī)保專欄查詢。
國家異地就醫(yī)平臺定點醫(yī)院：
苯丙酮尿癥4家定點醫(yī)院：黑龍江省婦幼保健院、哈爾濱市婦幼保健計劃生育服務(wù)心、佳本斯市婦幼保健院及哈爾濱市兒童醫(yī)院。
大慶市靶向藥評估定點醫(yī)院：大慶油田總醫(yī)院、大慶市第二醫(yī)院、大慶市人民醫(yī)院、大慶市龍南醫(yī)院、大慶市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。
2020年醫(yī)保扶貧政策
一、參保政策
建檔立卡個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為100元。
二、門診政策
1、門診統(tǒng)籌：
年度封頂線每人每年200元 ，報銷比例70%。
2、門診特殊疾病：
與普通居民政策一致。
3、門診慢?。?/strong>
不設(shè)起付線，60歲以下報銷比例65%，60歲及以上報銷比例70%，病種和封頂線執(zhí)行普通居民慢病政策。
4、門診“兩病”：
起付線100元，縣內(nèi)二級公立醫(yī)院報銷比例50%，年度封頂線300元；
縣內(nèi)二級以下公立醫(yī)院報銷比例55%，年度封頂線500元。
三、住院政策
1、縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)住院起付線100元，報銷比例95%，一級定點醫(yī)院起付線200元，報銷比例90%。
2、縣內(nèi)、市內(nèi)二級定點醫(yī)院起付線400元，報銷比例85%。
3、市內(nèi)三級定點醫(yī)院起付線700元，報銷比例68%。
4、市內(nèi)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院自負(fù)10%后按市內(nèi)醫(yī)院政策報銷，當(dāng)?shù)胤嵌c醫(yī)院不予報銷。
5、市外國家平臺定點且辦理轉(zhuǎn)診的，起付線省內(nèi)700元，省外1000元，省內(nèi)醫(yī)院報銷比例68%，省外醫(yī)院報銷比例48%。
6、市外國家平臺定點醫(yī)院且未辦理轉(zhuǎn)診的，自負(fù)10%后按轉(zhuǎn)診政策報銷；市外非國家平臺定點醫(yī)院不予報銷。
7、年度最高支付限額15萬元（包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊治療、門診“兩病”、住院統(tǒng)籌費用）。
四、大病保險政策
起付線6000元，醫(yī)療費用＜10萬元的，報銷比例65%，醫(yī)療費用≥10萬元的，報銷比例70%，上不封頂。
五、商業(yè)保險政策
基本醫(yī)療保險報銷后，符合大病保險的先報銷大病保險，剩余的合規(guī)費用按70%比例報銷，不設(shè)起付線，年度封頂線1.5萬元。
六、醫(yī)療救助政策
1、救助對象：
具有我縣戶籍的且參加基本醫(yī)療保險的建檔立卡人員。
2、門診用藥救助：
患有醫(yī)保政策規(guī)定的特殊疾病的患者；患有醫(yī)保部門規(guī)定指定門診慢性疾病，且鑒定合格人員；普通慢?。ú环植》N）需要長期服藥的患者。起付線0元，救助比例75%，年度救助限額特殊疾病和認(rèn)定合格的門診慢性病1000元，其他500元。
3、重特大疾病救助：
經(jīng)醫(yī)療保險、大病保險、政策性商業(yè)保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，年度累計超過6000元給予救助。救助比例為個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用的75%，年度累計救助限額4萬元。
4、同時符合兩種及以上身份的救助人員，按照救助標(biāo)準(zhǔn)高的予以救助。
七、其它政策
建檔立卡貧困人員在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)院享受“先診療后付費”、“一站式服務(wù)”政策。
注：以上根據(jù)上級有關(guān)文件和要求整理，年度內(nèi)如上級政策調(diào)整，按調(diào)整后政策執(zhí)行。
