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心衰案
提要：
間斷性胸悶、氣短、心悸20余年，雙下肢浮腫3年，加重伴干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難1周。西醫(yī)診斷：風濕性心臟病，心衰（心功能IV級)。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心陽虧虛、水飲凌犯，治以破格救心湯散陰霾布陽光，以救垂危之心陽。
患者牛某，男，65歲，甘肅省輕工業(yè)科學研究院退休職工。
初診（2012年11月16日）：患者間斷性胸悶、氣短、心悸20余年，雙下肢浮腫伴尿量減少3年，近1周出現(xiàn)干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難癥狀，我院門診診斷為：風濕性心臟病，心衰（心功能IV級），給予雙氫克尿噻25mg po bid、螺內(nèi)酯20mg po bid、地高辛0.125mg po qd、華法林2.5mg po qd及中藥湯劑口服治療，效果欠佳。診見：胸悶氣短，下肢浮腫，干咳，夜間陣發(fā)性呼吸困難，腹脹納差，疲乏無力，小便量少，舌紫黯，苔薄白而潤，脈促。病為“胸痹”，證屬“心陽虧虛、水飲凌犯”，以破格救心湯加減治之。
紅參15g（另燉），黑順片15g（先煎），干姜15g，山萸肉30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，靈磁石30g，葶藶子15g，炙甘草30g。
2劑，水煎分服，1日1劑。
二診（2012年11月19日）：服藥后小便量多，下肢浮腫明顯減輕，胸悶、氣短、心悸好轉(zhuǎn)，干咳，夜間陣發(fā)性呼吸困難，腹脹納差，舌脈同前。藥已中的，前方加強溫陽化飲之力繼進。
紅參30g（另燉），黑順片30g（先煎），干姜18g，山萸肉30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，靈磁石30g，葶藶子15g，炒白術(shù)50g，法半夏15g，厚樸10g，炙甘草30g。
5劑，水煎分服，1日1劑。
三診（2015年11月25日）：雙下肢浮腫、干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難癥狀消失，腹脹納差減輕，胸悶，氣短，舌黯淡，苔薄白而少，脈結(jié)代。陽氣始復(fù)，飲邪漸化，溫中健脾，以消微飲，方用人參湯合苓桂術(shù)甘湯加減。
紅參10g（另燉），黑順片10g（先煎），干姜6g，炒白術(shù)30g，法半夏15g，茯苓12g，桂枝10g，木香6g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。
5劑，水煎分服，1日1劑。
服藥后胸悶、氣短、心悸癥狀明顯減輕，腹脹消失，納食增多。此后，以上方加減治療月余，諸證皆平。
按語：《金匱要略》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，案中患者久病胸痹，心陽不振，陽衰飲停，凌心犯肺，胸悶氣短，咳嗽喘息，治當溫陽化飲、引水歸壑。破格救心湯為已故名醫(yī)李可救治心衰重癥之經(jīng)驗方。李老謂：“凡亡陽竭陰之端倪初露，隱性心衰的典型癥狀出現(xiàn)（如動則喘急、胸悶，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，時時思睡……），急投本方平劑”。此案患者胸痹日久，飲停心肺，心陽試微，心衰之癥已現(xiàn)，故以破格救心湯加減溫陽化飲，藥后肢腫大減，胸悶亦輕，因釜底乏火，中土不運，腹脹納差，合用夏樸參草湯，倍參附溫陽，加夏樸運中，三診陽氣始復(fù)，飲邪漸散，當培土制水，以絕痰飲之源?！督饏T要略》云：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿……人參湯亦主之”“夫短氣有微飲，當從小便去，苓桂術(shù)甘湯主之”，故以人參湯合苓桂術(shù)甘湯加減崇土筑堤、引水歸壑而愈。案中附子、半夏相反，醫(yī)家多畏而不用，兩藥同用，古已有之（仲景治寒疝腹痛之赤丸），筆者長期運用，已逾萬人，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。國醫(yī)大師朱良春曾撰文為“十八反”平反，指出“‘十八反’之說不成立”。筆者認為，有是證用是藥，當用則用，不該拘于陳說。
名家風采
張志明，男，1964年出生，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，甘肅省名中醫(yī)、甘肅省優(yōu)秀專家、甘肅省首屆醫(yī)師獎獲得者、甘肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才、甘肅省省市五級師帶徒指導老師?，F(xiàn)任甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院副院長、中華醫(yī)學會醫(yī)保專業(yè)委員會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會甘肅分會急診協(xié)會副會長、甘肅省中醫(yī)藥學會副會長。曾被評為“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進個人”、“全國衛(wèi)生系統(tǒng)玉樹抗震救災(zāi)醫(yī)療衛(wèi)生救援先進個人”和“甘肅省抗擊非典先進個人”。先后獲得甘肅省科技廳科技進步二等獎一項，甘肅省皇甫謐中醫(yī)藥科技二、三等獎各一項。從事醫(yī)、教、研工作20余年，臨床擅長治療各科疑難重癥。
本文由原作者授權(quán)，轉(zhuǎn)載于《甘肅省名中醫(yī)醫(yī)案精選》，中國中醫(yī)藥出版社出版。
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