臨床中快速性心律失常極為常見(jiàn)，其分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)也較多。由于其種類(lèi)多且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因而在臨床實(shí)踐中也容易混淆。近年來(lái)，為便于臨床診斷及處理，也有學(xué)者將心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的體表心電圖特征即QRS波群的寬度作為快速型心律失常診斷及分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)其QRS波群寬度即時(shí)限大于120ms為寬QRS型心動(dòng)過(guò)速，相應(yīng)地其QRS波群時(shí)限小于120ms即為窄QRS心動(dòng)過(guò)速。就窄QRS型心動(dòng)過(guò)速而言，其種類(lèi)及機(jī)制也相當(dāng)復(fù)雜，筆者簡(jiǎn)單做一匯總。
1 定義
是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的頻率在100次/分以上且其QRS波群時(shí)限小于120ms即為窄QRS型心動(dòng)過(guò)速。
2 分類(lèi)
雖然窄QRS型心動(dòng)過(guò)速在臨床中極為常見(jiàn)，且以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速居多,但少數(shù)窄QRS型心動(dòng)過(guò)速也可起源或發(fā)生于心室。因此，單純依靠QRS寬度來(lái)診斷或鑒別心動(dòng)過(guò)速的起源或發(fā)生機(jī)制是不恰當(dāng)且過(guò)于簡(jiǎn)單。從起源部位及發(fā)生機(jī)制上，窄QRS型心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于：
竇性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)竇速）
房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）
心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房撲）
心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）
希氏束性心動(dòng)過(guò)速
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）
房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)
分支型室性心動(dòng)過(guò)速（左前分支或左后分支）
從體表心電圖上，我們又可將窄QRS型心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的P’波與QRS波群的關(guān)系分為兩大類(lèi)即P’波與QRS波群相關(guān)型和P’波與QRS波群無(wú)關(guān)型。在前者，可見(jiàn)以下幾種情況：
P:QRS=1:1即P波與QRS波群呈1比1的關(guān)系
P:QRS＞1即P波與QRS波群比例大于1
P:QRS＜1即P波與QRS波群比例小于1
這些情況包括竇速（1:1，＞1）、房速（ 1:1，＞1）、房撲（ 1:1，＞1）、AVNRT（ 1:1，＞1， ＜1 ）、AVRT（ 1:1）和分支型室速（ 1:1，＜1）。而在后者（即P波與QRS波群無(wú)關(guān)型的窄QRS心動(dòng)過(guò)速）可見(jiàn)于竇速（伴Ⅲ度房室阻滯）、房速（伴Ⅲ度AVB）、AVNRT、希氏束性心動(dòng)過(guò)速和分支型室速。 鑒于P波相關(guān)性窄QRS型心動(dòng)過(guò)速在臨床中更為常見(jiàn)且較為重要，故此將著重談?wù)勏嚓P(guān)的一些心電圖診斷要點(diǎn)。近年來(lái)，部分學(xué)者提出可根據(jù)P’ 在心動(dòng)周長(zhǎng)即兩個(gè)QRS波群之間（RR間期）的位置及其與前面QRS波的關(guān)系（RP’間期）可將窄QRS型心動(dòng)過(guò)速分為：
短RP’型即RP’間期＜ P’R間期（ RP’ 間期＜50％RR間期）
中RP’型即RP’≈ P’R（ RP’ ≈ 50％RR）
長(zhǎng)RP’型即RP’＞ P’R（ RP’ ＞50％RR）
在短RP’型心動(dòng)過(guò)速中，可見(jiàn)于房速（伴房室結(jié)慢徑下傳）、AVNRT(慢－快型）和分支型室速（伴房室結(jié)或旁道逆?zhèn)鳎Ｔ谥蠷P’型心動(dòng)過(guò)速中，可見(jiàn)于房撲（2∶1下傳）、AVNRT(慢－快型伴2∶1下傳)、AVNRT(慢－慢型）。在長(zhǎng)RP’型心動(dòng)過(guò)速中，可見(jiàn)于房速、持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）和AVNRT(快－慢型)。
3 心電圖的鑒別診斷要點(diǎn)
在診斷和鑒別時(shí)，體表心電圖包括竇律和心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖十分重要。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師或心內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)心電圖的一些重要特點(diǎn)及基礎(chǔ)知識(shí)要相當(dāng)熟悉。當(dāng)然，隨著心臟電生理技術(shù)的開(kāi)展和普及，臨床心臟電生理醫(yī)生對(duì)一些特殊的心電圖現(xiàn)象和心電信息顯然了解的更為深入和細(xì)致，因而在診斷及鑒別上可能技高一籌。一般而言，當(dāng)看到一份窄QRS型心動(dòng)過(guò)速時(shí)，首先應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：（1）尋找P波（疊加現(xiàn)象，草堆現(xiàn)象）;(2)探索P波與QRS波群的關(guān)系（ BIX法則，離心現(xiàn)象，偏心現(xiàn)象）；（3）QRS波電軸及胸前導(dǎo)聯(lián)尤其是V5導(dǎo)聯(lián)R/S比例。記錄或收集患者竇律時(shí)的體表心電圖十分重要，沒(méi)有竇律心電圖做為對(duì)照，單憑一份心動(dòng)過(guò)速心電圖而做出的診斷既不可信也不利于認(rèn)識(shí)的提高。這里，我們先了解一下一些心電現(xiàn)象和相關(guān)法則。所謂“疊加現(xiàn)象”是指即指將心動(dòng)過(guò)速發(fā)作心電圖與竇律心電圖進(jìn)行疊加，若同一導(dǎo)聯(lián)的QRS-T波形態(tài)發(fā)生明顯改變則極有可能是隱藏的P’波所致?！安荻熏F(xiàn)象”是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)在某些導(dǎo)聯(lián)上，P’波在該導(dǎo)聯(lián)上的振幅相對(duì)較大比較容易被識(shí)別即所謂“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊”，如下壁導(dǎo)聯(lián)和V1V5導(dǎo)聯(lián)。熟悉這些心電現(xiàn)象，則較為輕松地發(fā)現(xiàn)和識(shí)別出隱藏在QRS波群內(nèi)的P’波。“離心現(xiàn)象”指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，P’波是由激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆克?，故P’波在心電圖各導(dǎo)聯(lián)的位置相同，均位于QRS波群前后?！捌默F(xiàn)象”指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，P’波是由激動(dòng)經(jīng)房室旁道逆?zhèn)髦列姆克?，故’P波在心電圖各導(dǎo)聯(lián)的位置并不相同，尤其是胸前V1和V5導(dǎo)聯(lián)。若RP’V1＞RP’V5，則為“左偏心”提示左側(cè)旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速；若RP’V1＜RP’V5，則為“右偏心”提示右側(cè)旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。BIX法則指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，若P’波位于RR間期中央，則在QRS波群內(nèi)可能隱藏有P’波，即存在房室傳導(dǎo)的2∶1現(xiàn)象。若竇律時(shí)，QRS波群電軸正常，V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)正常；而心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，QRS波群電軸左偏且V1呈不完全右束支阻滯圖形，V5或V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，則提示分支型室速。下面我們將分別介紹以上三種類(lèi)型的窄QRS型心動(dòng)過(guò)速的一些心電圖特征。
3.1短RP’型心動(dòng)過(guò)速
在短RP’型心動(dòng)過(guò)速中，有房速（伴房室結(jié)慢徑下傳）、AVNRT(慢－快型）和分支型室速（伴房室結(jié)或旁道逆?zhèn)鳎?
3.1.1 房速伴慢徑下傳
P’波多隱藏在前一個(gè)QRS波群內(nèi)，在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前V1和V5導(dǎo)聯(lián)較為明顯。由于激動(dòng)沿房室結(jié)下傳心室，故P’波在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的位置基本不變。同竇律相比，可以發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波形的一些改變，如出現(xiàn)的q波、r’波及s波等；R波振幅的增高或衰減；T波出現(xiàn)切跡、雙峰及高尖，以及倒置T波變?yōu)橹绷⒌?。這些變化通常提示心電圖QRS波的疊加現(xiàn)象，往往系隱藏P’所致。此型易與慢-快型的AVNRT相混淆。有時(shí)因房室傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，因顯露出P’波而能確立診斷。
3.1.2 AVNRT（慢-快型）
最為常見(jiàn)。因心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)系房室同步激動(dòng)，心房與心室之間并無(wú)傳導(dǎo)和被傳導(dǎo)的關(guān)系，因而P’可出現(xiàn)在QRS波前后，故可表現(xiàn)為R波衰減、出現(xiàn)的q波、r’波及s波等，尤其是在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的s波及胸前V1導(dǎo)聯(lián)偽r’波最常見(jiàn)。
3.1.3AVRT
由于心房激動(dòng)系旁道逆?zhèn)饕l(fā)，故在相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)可以發(fā)現(xiàn)所謂的“激動(dòng)偏心現(xiàn)象”。若為左側(cè)旁路參與的AVRT，通常在胸前V1導(dǎo)聯(lián)的T波上可表現(xiàn)為高尖、雙峰或頓挫等，實(shí)際系逆?zhèn)鞯腜’波，而V5導(dǎo)聯(lián)的P’波則融合在QRS波終末部，故若RP’V1＞RP’V5，表現(xiàn)為體表心電圖的 “激動(dòng)左偏心”，從而可以明確診斷。反之，若為右側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，則若RP’V1＜RP’V5，則提示“激動(dòng)右偏心”，可明確。
3.1.4分支型室速伴房室結(jié)逆?zhèn)?
通常為左后分支型室速，其心電圖特點(diǎn)表現(xiàn)為不完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯，且胸前V5及V6導(dǎo)聯(lián)R/S比例小于1，但由于激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骺稍谄銺RS終末部出現(xiàn)逆?zhèn)鱌’波，其特點(diǎn)同AVNRT(慢-快型)。
3.2中RP’型心動(dòng)過(guò)速
在中RP’型心動(dòng)過(guò)速中，有房撲（2∶1下傳）、AVNRT(慢－快型伴2∶1下傳)、AVNRT(慢－慢型）。
3.2.1房撲伴2∶1下傳
心室率多在150次/分左右，房率通常在300次/分。在相鄰兩個(gè)QRS波群之間即T波上存在一個(gè)明顯的F波，另一個(gè)未下傳的F波在融合在前面的QRS波群內(nèi)，由于較為簡(jiǎn)單，故容易識(shí)別。AVNRT、AVNRT(慢－慢型）。
3.2.2AVNRT（慢-快型伴2∶1下傳）
不常見(jiàn)，因心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)系前一個(gè)逆?zhèn)鱌’波未下傳，類(lèi)似冠狀竇節(jié)律伴一度房室阻滯（即下壁導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，而在I及aVL導(dǎo)聯(lián)直立），仔細(xì)分析可發(fā)現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置的P’波及胸前導(dǎo)聯(lián)尤其是胸前V1導(dǎo)聯(lián)偽r’波，則可明確診斷。
3.2.3AVNRT（慢-慢型）
少見(jiàn)，實(shí)際上是房室結(jié)多徑路的表現(xiàn)之一。逆?zhèn)鞯腜’通常位于前一個(gè)QRS波群T波前后，在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置、I及aVL導(dǎo)聯(lián)直立；容易識(shí)別。
3.3長(zhǎng)RP’型心動(dòng)過(guò)速
在長(zhǎng)RP’型心動(dòng)過(guò)速中，可見(jiàn)于房速、持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）和AVNRT(快－慢型)。
3.3.1房速
較為常見(jiàn)，P’波位于QRS波前，PR間期正?；蜓娱L(zhǎng)，可伴有不等比下傳，容易識(shí)別及診斷。
3.3.2持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）
較為常見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制為后間隔隱匿性慢旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。故而P’波在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置， I及aVL導(dǎo)聯(lián)直立，通常需與低位右房房速及快-慢型AVNRT相鑒別。發(fā)作常不需要早搏誘發(fā)，竇律下亦可引發(fā)且呈無(wú)休止?fàn)顟B(tài)。
3.3.3AVNRT（快-慢型）
少見(jiàn)，需與低位右房房速及PJRT相鑒別。
以上三種類(lèi)型，單憑心電圖難以鑒別，常需要通過(guò)心內(nèi)電生理檢查才可明確診斷。
總之，窄QRS型心動(dòng)過(guò)速的鑒別不僅需要豐富的心電圖功底，同時(shí)也需要與臨床病史及臨床心臟電生理檢查相結(jié)合才能做出正確的診斷。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
