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薩爾瓦多·達(dá)利（Salvador Dalí）是著名的西班牙畫(huà)家，因其超現(xiàn)實(shí)主義作品而聞名于世，達(dá)利在1982年被西班牙國(guó)王封為普波爾侯爵，與畢加索、馬蒂斯一起被認(rèn)為是二十世紀(jì)最具代表性的三個(gè)畫(huà)家。達(dá)利的一生似乎充滿著傳奇色彩，除了繪畫(huà)，他的文章、口才、動(dòng)作、相貌以及胡須均給欣賞他的人們留下了撲朔迷離的印象。

今天，我們所講述的心電圖與薩爾瓦多·達(dá)利的小胡子之間會(huì)有怎樣的奇妙聯(lián)系呢？

照例，我們從一則發(fā)表于《Circulation》上的心電圖病例講起：

圖1:該病例發(fā)表在《Circulation》上

病例介紹

89歲老年女性；主因“急性呼吸道感染”入院；既往哮喘和房顫病史，因房顫長(zhǎng)期口服抗凝劑和地高辛治療；入院后不久，患者訴胸部不適和急性呼吸困難，伴大汗、惡心嘔吐；血壓：90/60 mmHg；查心電圖如下所示（圖2）：

圖2:患者入院心電圖

▎心電圖可見(jiàn)：

• 心室節(jié)律規(guī)整，窄QRS心動(dòng)過(guò)速，心率為108 bpm，有f波（房顫心律）；

• V2-V6導(dǎo)聯(lián)、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)、I導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低伴T波倒置；

• aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

OK，病例回顧完畢，現(xiàn)在有三個(gè)疑問(wèn)亟待解決～????

?問(wèn)題一：

• 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示可能是什么疾??？

?問(wèn)題二：

• 從形態(tài)上看，本例ST段下斜型壓低和T波倒置有何特點(diǎn)？

?問(wèn)題三：

• 房顫心律下，為何心室節(jié)律如此規(guī)整，又能給我們什么提示？

首先，我們從心電圖上可見(jiàn)，ECG呈現(xiàn)出廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低、aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高幅度超過(guò)V1導(dǎo)聯(lián)，這難道是傳說(shuō)中的“6 2現(xiàn)象“？是否能提示嚴(yán)重的三支病變？前降支近段病變？亦或是左主干病變？

圖3:患者的冠脈造影結(jié)果

然而，患者的冠脈造影結(jié)果顯示三支冠脈未見(jiàn)明顯狹窄，遂排除了冠脈問(wèn)題。

于是繼續(xù)追蹤病史，患者既往有腎功能不全，且長(zhǎng)期口服地高辛，查心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)45-50%，測(cè)患者血肌酐達(dá)1.4 ng/ml(123.76 mmol/L)，地高辛濃度達(dá)4 ng/ml（0.8-1.2 ng/ml），提示洋地黃中毒！

隨后，患者的心電圖再次發(fā)生了改變，出現(xiàn)了如圖4所示的寬QRS心動(dòng)過(guò)速。

圖4:患者的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

圖4的寬QRS心動(dòng)過(guò)速呈完全性右束支阻滯圖形，伴有電軸左偏，且節(jié)律規(guī)整，心率達(dá)150 bpm，紅箭頭所指的房波考慮為竇性P波，存在房室分離，患者的寬QRS心動(dòng)過(guò)速首先考慮室性心動(dòng)過(guò)速。

圖5:患者的室速自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律及房性早搏

不久以后，患者的室性心動(dòng)過(guò)速自行終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，伴有（紅色方框所指）房性早搏的出現(xiàn)，但是心電圖仍然存在著廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置及aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

綜上，患者的三種心律失常分別為：房顫伴規(guī)整的心室律、室性心動(dòng)過(guò)速及頻發(fā)房性早搏。三種不同的心律失常也進(jìn)一步說(shuō)明，患者的心室肌及心房肌均存在著自律性增高及易激惹的現(xiàn)象，并且患者的地高辛濃度達(dá)4 ng/ml，確診患者為洋地黃中毒的心電圖改變！

洋地黃效應(yīng)的心電圖表現(xiàn)：魚(yú)鉤樣ST-T改變（ST段壓低，凹面向上；T波起始部分隨ST段壓低，終末部分較少恢復(fù)正向，T波振幅降低）；QT間期縮短；U波增高。

圖6:患者入院心電圖的ST-T呈魚(yú)鉤樣改變

那么，這又與西班牙畫(huà)家薩爾瓦多·達(dá)利（Salvador Dalí）之間有什么聯(lián)系呢？??

原來(lái)，由于薩爾瓦多·達(dá)利別致的小胡子造型，有國(guó)外學(xué)者曾以此來(lái)形象地描述洋地黃效應(yīng)的心電圖表現(xiàn)。

圖7: 薩爾瓦多·達(dá)利的小胡子

超現(xiàn)實(shí)主義繪畫(huà)是西方現(xiàn)代文藝中影響最為廣泛的運(yùn)動(dòng)之一，《記憶的永恒》、《面部幻影和水果盤》等都是薩爾瓦多·達(dá)利的超現(xiàn)實(shí)主義代表作，他的一生創(chuàng)作了無(wú)數(shù)廣為人知的藝術(shù)作品，這些作品中都閃耀著他天才的光芒，也給世界帶來(lái)了無(wú)限的遐想。

圖8：薩爾瓦多·達(dá)利的代表作《記憶的永恒》

??? 圖9：薩爾瓦多·達(dá)利的代表作《面部幻影和水果盤》

?好了～言歸正傳，洋地黃效應(yīng)的病理生理機(jī)制是什么呢？

表1 ：洋地黃效應(yīng)的病理生理機(jī)制

須謹(jǐn)記～洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)：

• 室性心律失常：頻發(fā)單源、多源、多形性室早，多呈二、三聯(lián)律，是洋地黃中毒最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的心律失常；

• 房室交界性心律失常：加速性交界性自主心律、過(guò)緩的交界性逸搏心律；

• 房性心律失常：房速伴不同比例下傳、房顫或房撲；

• 房室分離或房室阻滯：原有心房顫動(dòng)，經(jīng)洋地黃治療后，出現(xiàn)心室節(jié)律規(guī)整，呈加速性交界性自主心律合并房室分離，或呈過(guò)緩的逸搏心律合并房室阻滯，診斷洋地黃中毒都具有很高的特異性，且發(fā)生率較高；

• 竇性心律失常：顯著的竇緩、竇性停搏、竇房阻滯；

診斷洋地黃中毒應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：

• 洋地黃中毒與其用量的大小無(wú)絕對(duì)比例關(guān)系，低劑量用藥情況下的洋地黃中毒，多與腎功能減退、心肌嚴(yán)重受損、電解質(zhì)紊亂等因素相關(guān)；

• 洋地黃中毒可毫無(wú)自覺(jué)癥狀，須觀察及對(duì)比用藥前后的癥狀及心電圖改變；

• 原有心衰的患者在使用洋地黃后曾一度好轉(zhuǎn)而又突然或進(jìn)行性加重，并發(fā)展為難治性心衰，應(yīng)警惕洋地黃中毒的可能；

• 正確對(duì)待血清地高辛濃度的測(cè)定，需密切結(jié)合臨床加以評(píng)估與判斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] Devesa Arbiol Ana,Martínez-Milla Juan,Benezet-Mazuecos Juan,Dangerous ECG in the Ward.[J] .Circulation, 2018, 138: 947-950.

[2] 黃宛.臨床心電圖學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州：浙江大學(xué)出版社，2017.

[4] 薩爾瓦多·達(dá)利. 百度百科．2013-05-07

專家介紹

劉興鵬

劉興鵬 ?主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心律失?？浦魅?。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。

劉興鵬大夫心電圖時(shí)間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國(guó)內(nèi)一檔通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)于廣大基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生和心電圖愛(ài)好者的臨床心電圖學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)欄目。