今天是我寫日記的1274天。
患者男性，72歲
原來診斷為失眠癥，現(xiàn)在睡眠明顯好轉(zhuǎn)，能入睡4-5小時(shí)。
現(xiàn)癥見：口苦，口干，大便5次，偏爛，心煩減輕，無鼻塞流涕，無腹脹，舌淡苔膩，脈弦細(xì)。
擬方如下：
北柴胡15g，肉桂6g，黃芩片10g，天花粉10g，炙甘草6g，龍骨45g先煮，牡蠣45g先煮，干姜10g，麩炒蒼術(shù)30g，茯苓45g
中藥5付,每天一劑,水煎,口服。
01.07二診現(xiàn)在能入睡，心煩減，能入睡5小時(shí)，大便正常，每天一到兩次，干咳，無痰，咽喉不癢，不痛，舌淡潤，苔白，脈沉細(xì)。
擬方如下：
茯苓45g，炙甘草15g，五味子10g，細(xì)辛9g，姜半夏30g，紫蘇子10g，制厚樸15g，紫蘇梗15g，陳皮15g
中藥3付,每天一劑,水煎,口服。
01.18三診現(xiàn)在能入睡，咳嗽已，大便每天都有，但是大便難解，每天一次到兩次，口稍干，舌淡紫暗，脈沉細(xì)。
擬方如下：
北柴胡15g，黃芩片10g，肉桂6g，干姜10g，炙甘草10g，牡蠣30g，龍骨30g，當(dāng)歸10g，酒川芎6g，鹽澤瀉24g，茯苓30g，赤芍20g，白術(shù)60g
中藥3付，每天一劑，水煎，口服。
服用上藥后諸多癥狀均好轉(zhuǎn)，能入睡5-6小時(shí)，精神好。
按語：
一診：
六經(jīng)辨證：厥陰病，上熱下寒，兼夾水飲
治法：清上溫下，利水化飲。
擬方：柴胡桂枝干姜湯加減。
患者因失眠就診，分析癥狀：
口干口苦，提示病位在半表半里；
心煩，大便次數(shù)多且偏爛，上熱下寒癥狀明顯，可辨病為厥陰病；
舌淡苔膩，說明兼夾水飲。
二診：
六經(jīng)辨證：太陰病，水飲內(nèi)停。
治法：溫化水飲，降逆止咳。
擬方：苓甘五味姜辛半夏湯合半夏厚樸湯加減。
二診患者上述癥狀發(fā)生改變，舌淡潤，苔白，脈沉細(xì)，里飲比較明顯，水飲內(nèi)停于里，阻滯氣機(jī)，津液不能上承，同時(shí)肺氣肅降失司，上逆而導(dǎo)致干咳。
患者無咽喉癢痛不適，熱證不明顯。
三診
六經(jīng)辨證：
厥陰病，夾飲夾瘀。
治法：清上溫下，化飲去瘀。
擬方：
柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。
三診患者已無咳嗽，失眠癥狀較前好轉(zhuǎn)，但舌淡紫暗，脈沉細(xì)，稍口干，大便難解。
提示有瘀，水飲內(nèi)停明顯。
水飲內(nèi)停，津液不能上承而口干；
大便難解則說明患者津液不能疏布，而導(dǎo)致出現(xiàn)明顯柴胡桂枝干姜湯方證的“陽微結(jié)”癥狀。
柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用
柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的變方，方中甘草配干姜有理中氣、復(fù)津液的作用，桂枝、甘草調(diào)和營衛(wèi)以解表邪，天花粉、生牡蠣生津止渴，柴胡、黃芩解熱除煩，
故本方適用于柴胡證渴而不嘔、寒多熱少或但寒不熱而大便干者。
本條的病機(jī)在于陽微結(jié)，這里的陽微結(jié)主要是太陽表證汗下無法而導(dǎo)致津液內(nèi)竭、陽明熱結(jié)的變證。
此方當(dāng)屬厥陰證，為治療半表半里陰證的代表方證。
當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：婦人妊娠，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。
本方被歷代醫(yī)家稱為治療婦科腹痛的代表方，方中芍藥緩急止痛，當(dāng)歸、川芎活血、養(yǎng)血以調(diào)經(jīng)，白術(shù)、茯苓、澤瀉有健脾利水之功。
本方常用于血虛、血瘀兼胃中有水飲者，是一個(gè)補(bǔ)而不滯、活血化瘀的方子。
在臨床運(yùn)用上，柴胡桂枝干姜湯證多伴有血虛水盛的情況，故臨床使用柴胡桂枝干姜湯時(shí)合上當(dāng)歸芍藥散以養(yǎng)血活血利水，往往收效甚佳。
苓甘五味姜辛半夏湯苓甘五味姜辛半夏湯，出自《金匱要略·痰飲咳嗽病》第38條：“咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。
支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水?！?/p>
本方在六經(jīng)層面屬于太陰病，方中半夏逐飲止嘔，降逆治咳，加于苓甘五味姜辛湯中故治療該方證見飲多而嘔逆者。
半夏厚樸湯
《金匱·婦人雜病脈證并治第22》指出:“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！?/p>
所謂“炙臠”，是中醫(yī)常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，古人稱之為“梅核氣”，女性尤其多見。表現(xiàn)為有咽喉中異物感，吞吐不得，情志不暢，胸悶，舌苔白膩，脈弦滑。
半夏厚樸湯主治婦人咽中如有炙臠，后世用于治療氣郁痰凝咳嗽多效。
此方中生姜除與半夏、厚樸、茯苓、利水化飲外，與紫蘇配伍還具解表之功。
六經(jīng)當(dāng)屬太陽太陰合病，適于外邪里飲為患的咳嗽，癥見咽喉不利，異物感，胸悶、咳嗽、咳痰兼有表證者。
林佳明點(diǎn)評:這個(gè)案例是廣東19岐黃翁賽春師弟，在跟診的時(shí)候總結(jié)案例，患者的癥狀得到比較好的治療，我們運(yùn)用經(jīng)方，六經(jīng)辨證，幫助到了很多人，他們年輕一代很努力，未來可期，總結(jié)的特別好。
總結(jié)丨2019岐黃班翁賽春
編輯丨林佳明
點(diǎn)評丨林佳明
林佳明，副主任醫(yī)師
師從全國著名老中醫(yī)李可的親傳弟子廣東省名中醫(yī)阮永隊(duì)教授。
從事六經(jīng)經(jīng)方辨證傳承工作，目前與利城老師已經(jīng)開展了12期初級經(jīng)方傳承班。
學(xué)生來自全國各地，利用周末在老年大學(xué)、基層開展經(jīng)方義診工作，深受百姓歡迎。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。
