今日頭條：中醫(yī)林佳明
荔枝微課:中醫(yī)林佳明
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視頻號(hào)：中醫(yī)林佳明，每周四早上八點(diǎn)十五分直播。
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?2022.05.26今天是我寫日記的第1364天。
女性，35歲
原來(lái)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，經(jīng)過(guò)各種治療后好轉(zhuǎn)，但是由于不能堅(jiān)持，半個(gè)月加重。
現(xiàn)在：腰骶部疼痛，僵硬，怕冷，手腳冷，納可，大便粘，口干甜，舌胖大齒痕舌，脈沉細(xì)，無(wú)力。
中醫(yī)辨證:少陰太陰合病，表陰證，里虛寒，水飲內(nèi)停，寒濕停于腰腑。
擬方:麻黃附子細(xì)辛湯，腎著湯，芍藥甘草湯。
炒附片15g先煮1小時(shí)，麻黃6g，細(xì)辛10g，茯苓45g，干姜15g，白術(shù)30g，炙甘草15g，葛根75g，白芍30g，中藥3付，每天一劑，水煎，口服。
01.04腰骶部疼痛明顯減輕，僵硬感減少，手腳冷減輕，口粘減，大便偏爛，能入睡，脈沉細(xì)，舌淡苔白，守上方加淫羊藿30g，巴戟天30g。
01.18腰骶部疼痛減輕好轉(zhuǎn)，僵硬減，面色紅潤(rùn)，大便稀，頭痛，能入睡，脈沉細(xì)，守上方加川芎20g，補(bǔ)骨脂20g。
03.30上癥，癥狀已經(jīng)明顯改善，僵硬，脈沉細(xì)，舌淡潤(rùn)。
炒附片15g先煮1小時(shí)，麻黃6g，細(xì)辛10g，茯苓45g，干姜15g，白術(shù)30g，炙甘草15g，葛根75g，白芍30g，巴戟天30g，淫羊藿30g，中藥3付，每天一劑，水煎，口服。
04.08上癥，腰痛已經(jīng)明顯減輕，僵硬好轉(zhuǎn)，守上方葛根90g
05.26目前癥狀平穩(wěn)，無(wú)明顯腰痛，僵硬已經(jīng)明顯的改善，舌淡潤(rùn)，苔白，守上方3劑，葛根120g，由于經(jīng)濟(jì)原因，叮囑患者隔天吃一劑，慢慢兩天一劑，三天一劑。
患者一診進(jìn)來(lái)的時(shí)候，總是擔(dān)心治療不好，很焦慮憂慮，也許因?yàn)橹委熈颂?，看不到太好的希望，這個(gè)病的治療不太好治，以前都是補(bǔ)腎為主，患者從有明顯的表陰證，用麻黃附子細(xì)辛湯，溫陽(yáng)解表，打開(kāi)同路，腰部疼痛，僵硬，用芍藥甘草湯，腎著湯，祛寒濕，柔痙止痛，治療的過(guò)程很辛苦，也比較糾結(jié)，開(kāi)了三劑后，吃了又停好久才開(kāi)來(lái)，總是告訴她，不要過(guò)于擔(dān)心，會(huì)好起來(lái)的，她說(shuō)，太難了。
活在塵世中，每個(gè)人都是不容易。
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》第16條：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。
甘草干姜茯苓白術(shù)湯方：甘草二兩，白術(shù)二兩，干姜四兩，茯苓四兩。上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
【方解】本方是由甘草干姜湯加味而成。茯苓、白術(shù)并用，溫中祛寒，故反治便自利。
干姜重用，伍茯苓、白術(shù)更治濕痹，因此本方治腎著而腰以下冷痛，故又稱腎著湯。
痹證，《內(nèi)經(jīng)》多單稱之為“痹”。
如《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至。合而為痹也?！北宰C是由于外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲人體，導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)閉阻，出現(xiàn)肢體筋脈關(guān)節(jié)肌肉等處疼痛、麻木、酸楚、重著，或關(guān)節(jié)腫脹、變形，屈伸不利、僵硬，甚至內(nèi)舍于五臟為主要表現(xiàn)的病證。
胡老說(shuō)，痹證的治療，始終離不開(kāi)少陰，我是結(jié)合了痹證的病機(jī)去理解胡老從表陰證論治痹證的治療思路的。
痹證其基本病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。
正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪為引發(fā)該病的外在條件，內(nèi)因系正氣不足，營(yíng)衛(wèi)空疏，外因系感受風(fēng)寒濕熱。
首先，少陰病的病位是在表，其屬于陰證，由于機(jī)體功能沉衰，正氣不足，正虛邪盛，故邪氣陷入了少陰，這跟正虛衛(wèi)不固是契合的，而表陰證的治療是需要強(qiáng)壯發(fā)汗解表，這其實(shí)是跟痹證治療中的祛風(fēng)、散寒、除濕法一樣，都是要把病邪趕出體外，讓邪有出路，所以說(shuō)從表陰證去治療痹證，這一點(diǎn)是符合其病機(jī)跟治法的。
但是我們也要了解少陰病中主要的方證特點(diǎn)，其整體來(lái)看是分兩大型：
一種是在太陽(yáng)傷寒證麻黃湯基礎(chǔ)上加附子等強(qiáng)壯藥而成，治療少陰病而無(wú)汗者。
一種是在太陽(yáng)中風(fēng)證桂枝湯基礎(chǔ)上加附子等強(qiáng)壯藥而成，治療少陰病而有汗者。
這時(shí)在如何去靈活的選方，就要對(duì)方證的特點(diǎn)要熟悉。
胡老曾說(shuō)，痹證之中，常見(jiàn)外有風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證。
里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解。
若強(qiáng)發(fā)其汗，激動(dòng)里飲，變證百出。
此時(shí)惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效，而胡老應(yīng)用最多的桂枝加苓術(shù)附湯就能體現(xiàn)這一點(diǎn)。
桂枝加苓術(shù)附湯，不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。
因此治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯。
其他的，寒重者，葛根湯；
痰飲重者，指迷茯苓丸；
發(fā)熱無(wú)汗而惡寒甚劇者，葛根加術(shù)湯；
偏于濕熱明顯者，麻杏薏甘湯；
關(guān)節(jié)腫大變形而伴見(jiàn)氣沖嘔逆者，桂枝芍藥知母湯；
長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，汗出惡風(fēng)明顯者，桂枝加黃芪湯；
病位多在太陽(yáng)少陽(yáng)，而呈血虛水盛之證者，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。
從胡老治療痹證的醫(yī)案可知，痹證并不單單僅限于表，只是多見(jiàn)于表。
在表者，從六經(jīng)辨證來(lái)看，多屬太陽(yáng)或少陰，但也有不少見(jiàn)于太陽(yáng)陽(yáng)明合病者。
如《金匱要略·瘧病》第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！?/p>
也有見(jiàn)于太陽(yáng)少陽(yáng)合病者：
如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔。心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/p>
因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽(yáng)病，還是少陰病，還是陽(yáng)明病，還是太陽(yáng)少陽(yáng)合病，還是太陽(yáng)陽(yáng)明合?。?/p>
再進(jìn)一步認(rèn)清是何方證。
這樣處方用藥，治療痹證多能有效。
林佳明，來(lái)自廣西一個(gè)小城。
從事六經(jīng)經(jīng)方辨證傳承工作，目前與利城老師已經(jīng)開(kāi)展了13期初級(jí)經(jīng)方傳承班。
學(xué)生來(lái)自全國(guó)各地，利用周末在老年大學(xué)、基層開(kāi)展經(jīng)方義診工作，深受百姓歡迎。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。
善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方治療本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難重癥如急性腦血管病(腦中風(fēng))及后遺癥、反復(fù)發(fā)作性眩暈、頑固性失眠、癡呆、癲癇、帕金森病、抑郁癥、焦慮癥、頭痛、心理障礙等疑難雜癥。
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