阿司匹林作為經(jīng)典的抗血小板藥物在心血管疾病防治中發(fā)揮著非常重要的作用。目前阿司匹林用于心血管疾病二級預防的地位毋庸置疑，但在一級預防中的應用仍有待商議，其核心問題是在發(fā)揮抗栓療效和引發(fā)出血等不良反應之間找到最佳平衡。
在第二十八屆長城國際心臟病學會議上，北京大學第一醫(yī)院老年內科劉梅林教授就「阿司匹林兼顧獲益與安全性問題」做出講解。
阿司匹林的不良反應
1. 不良反應有哪些？
臨床常見不良反應以消化道出血和顱外出血多見，2009 年抗栓治療研究組（ATTC）匯總分析 6 項一級預防大型臨床試驗，共計 95456 例心血管低風險患者隨訪 6.9 年得出結論：顱外大出血發(fā)生率增加 54%。
2. 年齡與不良反應風險
年齡因素與阿司匹林引起的出血風險呈明顯的正相關，80～84 歲男性發(fā)生顱外出血和消化道出血的風險值數(shù)倍高于 50～54 歲男性發(fā)生相應事件的風險值。因此老年人一級預防時阿司匹林的用藥一定綜合考慮。
阿司匹林的一級預防現(xiàn)狀
眾所周知，阿司匹林可有效降低缺血性卒中和心肌梗死風險，但用于一級預防的劑量參考是多少呢？
1. 美國推薦
27939 例 50 歲以上美國健康女性隨機分為治療組（100 mg 阿司匹林/隔日）和安慰劑組隨訪十五年發(fā)現(xiàn)僅 65 歲以上女性心血管事件風險降低效果確切，但同時胃腸道出血增加 1.66%。
（1） FDA 推薦
基于研究數(shù)據(jù)，2014 年 FDA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）認為阿司匹林在一級預防中獲益不明確且同時增加胃腸道出血、顱內外出血風險，反對阿司匹林用于缺血性卒中及心血管事件的一級預防，AHA（美國心臟協(xié)會）指南建議對于心梗、缺血性卒中高危人群，在獲得醫(yī)師許可后可每天小劑量阿司匹林。
（2）美國指南推薦
2016 年美國指南對于阿司匹林用于 ASCVD（動脈硬化性心血管疾?。┮患夘A防的推薦如下：
年齡 50 歲以下：無法評估阿司匹林用于心血管疾病（CVD）及直腸癌（CRC）所帶來的獲益和風險。
年齡 50～59 歲：10 年 CVD 風險 >10%，預計壽命 >10 年，無出血風險增加且愿意每天服用低劑量阿司匹林至少 10 年的人群。建議作為 CVD 及 CRC 一級用藥（B 級推薦）。
年齡 60～69 歲：10 年 CVD 風險 >10%，預計壽命 >10 年，無出血風險增加且愿意每天服用低劑量阿司匹林至少 10 年的人群可能受益。在潛在獲益和風險中更重視的人群也可服用低劑量阿司匹林（C 級推薦）。
年齡 70 歲以上：無法評估阿司匹林用于 CVD 及 CRC 所帶來的獲益和風險。
2. 歐洲指南推薦
2016 年，歐洲指南對阿司匹林用于動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）一級預防的推薦如下：
不推薦無 CVD 的糖尿病患者進行抗血小板治療（Ⅲ，A）
不推薦無 CVD 的個體進行抗血小板治療，因其增大出血風險（Ⅲ，B）
3. 國內推薦
國內推薦對于冠心病和缺血性卒中的一級預防最低劑量為 75 mg/d 和 50 mg/d。但是在實際臨床工作中存在明顯的個體用量差異，部分病人增大劑量至 100 mg/d 抗栓效益亦不明顯，也存在病人在 50 mg/d 下出現(xiàn)明顯出血征象的問題。
而2016 版中國指南較歐美指南更為積極，但 75 mg/d 的最低劑量是以歐美一級預防資料為基礎規(guī)定的，所以在臨床工作中根據(jù)實際情況用藥。
小結
阿司匹林用于二級預防的地位毋庸置疑，但在一級預防中的應用中因其顯著增加出血事件的風險不再推薦無心血管高危風險的老年人使用。
國內指南較歐美指南的用藥人群更為廣泛，但國內推薦劑量是以歐美數(shù)據(jù)為基礎。同時阿司匹林劑量存在個體差異性，國內對于中國人阿司匹林一級預防相關數(shù)據(jù)有待進一步發(fā)展。
