1肝脾的生理病理關(guān)系
張氏根據(jù)五行屬性，認(rèn)為肝屬木，應(yīng)時(shí)于春，內(nèi)寄相火，中見少陽(yáng)，其性剛果，其氣條達(dá)，下連氣海，代元?dú)獠蓟?，資脾胃健運(yùn)、腐熟飲食。若調(diào)攝失宜，拂其條達(dá)之性，激發(fā)其剛果之性，則脾胃首當(dāng)其沖，出現(xiàn)飲食不消、滿悶脹疼、呃逆、噯氣、嘔吐、泄瀉等癥狀。此外，歷代醫(yī)家多認(rèn)為東方之木無(wú)虛，而張氏認(rèn)為肝氣有虛有實(shí)，若肝木過(guò)弱不能疏土，亦可出現(xiàn)上述癥狀。
脾屬土，以升為健，張氏認(rèn)為五行之土包括金、木、水、火四行，脾胃氣化之敷布亦包括金、木、水、火諸臟腑，脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火隨之下降。脾氣虧虛則肝氣條達(dá)無(wú)力，容易抑郁，胃氣不降則膽火上炎。
2調(diào)理肝脾的方法
肝為剛臟、體陰用陽(yáng)、惡燥善潤(rùn)，故歷代醫(yī)家多認(rèn)為調(diào)理肝脾應(yīng)以疏肝、平肝、柔肝、伐肝為要，謂伐肝即可以扶脾。張氏認(rèn)為：“人之元?dú)飧谀I，而萌發(fā)于肝，培養(yǎng)于脾”，故平肝藥、伐肝藥可暫用而不可長(zhǎng)用，過(guò)平則人身之氣化必有所損傷；疏肝藥多升散，能升發(fā)條達(dá)，但易傷氣耗血；柔肝藥使肝體柔和，但屢用與脾胃有礙，只可暫用。此外，肝氣貴在調(diào)暢，對(duì)肝氣橫恣者，若強(qiáng)制之，容易激發(fā)其反動(dòng)之力。
張氏認(rèn)為調(diào)其中氣即升脾降胃之謂；使之和平即升脾胃而肝氣自和平。從而確立“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時(shí)少用理肝之藥，亦不過(guò)為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品”的治法。如治療肝經(jīng)血虛火盛、肝氣郁結(jié)之脅下兼胃口疼病人，他醫(yī)屢服開破之品無(wú)效，張氏以生懷山藥一兩為君，配白術(shù)、甘草、生雞內(nèi)金以健運(yùn)脾胃，配少量厚樸、生麥芽、桂枝尖以通陽(yáng)疏肝，四劑疼痛大減，再進(jìn)五劑霍然而愈。
3用藥特色
張氏宗《內(nèi)經(jīng)》提出的“肝苦急，急食甘以緩之”的治療大法，力駁用三棱、莪術(shù)、青皮、延胡等平肝、伐肝之品調(diào)理肝脾，認(rèn)為肝脾不和以甘味藥為主。如肝脾雙理丸，以甘草為主藥，其用量是全方總用量53%。
綜合張氏調(diào)理肝脾的數(shù)方，其用藥有如下特色。首先，五臟六腑皆稟氣于胃，脾胃健運(yùn)可資肝氣生發(fā)、條達(dá)。張氏據(jù)此立法，常以黃芪為君，配白術(shù)、黨參補(bǔ)脾胃，謂“黃芪性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃芪皆能補(bǔ)之”；以桂枝、柴胡助脾氣上升；以陳皮、厚樸助胃氣下降。諸藥相伍，使清升濁降，起到“不專事理肝氣而肝氣自理”的作用，構(gòu)成調(diào)理肝脾的主要藥物。
其次，疏肝藥的選擇，張氏認(rèn)為“凡物之萌芽者，皆嫩脆易于傷損，肝既為元?dú)饷妊恐K，而開破之，若是獨(dú)不慮損傷元?dú)庵妊亢?？”麥芽為谷之萌芽，與肝同氣相求，能入肝經(jīng)，其氣升發(fā)，善條達(dá)肝氣；桂枝取材于當(dāng)年新生之嫩枝，善抑肝木之甚、理肝木之郁、和脾胃，使肝木條達(dá)不橫恣、脾氣之陷者上升、胃氣之逆者下降。凡需要疏肝者，張氏常以生麥芽、桂枝為首選，且用量較少。此外，張氏根據(jù)肝為剛臟，體陰用陽(yáng)的特點(diǎn)，常參以甘潤(rùn)酸收之生白芍以照顧肝體，制約上述藥物的溫燥之性。
糖皮質(zhì)激素制作（腎）陽(yáng)虛模型實(shí)質(zhì)是腎陰陽(yáng)兩虛證（歡迎點(diǎn)評(píng)）
［按］在目前的中醫(yī)界，糖皮質(zhì)激素是制作（腎）陽(yáng)虛模型的常用藥物，該模型廣泛用于研究助陽(yáng)藥的作用機(jī)制。作者對(duì)此有些不明白，求正同道，希望有識(shí)之士點(diǎn)撥一二。謝謝！
1糖皮質(zhì)激素用于制作（腎）陽(yáng)虛模型的理論依據(jù)
研究發(fā)現(xiàn)，考的松類激素藥，盡管按西醫(yī)藥理，可用治多種疾病，但臨床實(shí)踐證明考的松類藥物對(duì)腎陽(yáng)虛患者療效尤佳，而對(duì)腎陰虛患者的療效較差；激素的使用極易造成腎陰虛，而當(dāng)激素減停時(shí)又造成機(jī)體的腎陽(yáng)虛。這些研究結(jié)果可歸納為：激素類似中藥“純陽(yáng)”之品，此“純陽(yáng)”之藥極易“陽(yáng)勝耗陰”，當(dāng)“純陽(yáng)”之藥減停時(shí)，則又造成“腎陽(yáng)”的虧虛。這些發(fā)現(xiàn)也就構(gòu)成了糖皮質(zhì)激素能制作（腎）陽(yáng)虛模型的理論依據(jù)。
2［思考］從邏輯上看，如果承認(rèn)激素類似中藥“純陽(yáng)”之品，那么長(zhǎng)期應(yīng)用后即使出現(xiàn)類似“陽(yáng)虛”的表現(xiàn)，也不可能是單純的“陽(yáng)虛”，充其量是由陰虛導(dǎo)致的“陰陽(yáng)兩虛”。這樣一來(lái)，會(huì)引出許多令人深思的東西：1目前從實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證的助陽(yáng)藥其實(shí)是陰陽(yáng)雙補(bǔ)藥；2（腎）陽(yáng)虛證的病理實(shí)質(zhì)如下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)功能改變也就成了腎陰陽(yáng)兩虛證的病理實(shí)質(zhì)改變。
１配麻黃 桂枝兩份，麻黃三份，發(fā)汗解表，治風(fēng)寒束表之發(fā)熱惡寒、無(wú)汗、身痛，方如麻黃湯、葛根湯等。如果桂枝的用量大于或等于麻黃，發(fā)汗作用減弱，而有較好的溫通脈絡(luò)作用，治脈絡(luò)痹阻之偏癱、痹證，方如續(xù)命湯、桂枝芍藥知母湯等。
２配芍藥 桂枝與芍藥等量應(yīng)用，調(diào)和陰陽(yáng)，解肌和營(yíng)衛(wèi)，治營(yíng)衛(wèi)不和之自汗、惡風(fēng)、脈浮緩，方如桂枝湯；如果桂枝的用量倍于芍藥，則治沖氣上逆之證，方如桂枝加桂湯；若芍藥用量倍于桂枝，則治中陽(yáng)不足，寒凝腹痛，方如桂枝加芍藥湯。
３配附子 桂枝走表祛邪，附子溫經(jīng)散寒，合用善治風(fēng)寒濕邪客于肌肉、骨節(jié)的痹證，方如桂枝附子湯、甘草附子湯等。
４配防風(fēng) 防風(fēng)為辛潤(rùn)之品，藥性和緩，與桂枝同用，祛風(fēng)邪，治體虛客邪，方如竹葉湯、侯氏黑散、防已地黃湯等。
５配石膏 桂枝辛溫走表，善祛外邪；石膏辛寒，善清內(nèi)熱。合用善治寒邪外束，內(nèi)有郁熱之癥。如果寒邪閉遏，陽(yáng)氣不宣，以致郁而化火之癥，則輕用石膏，方如大青龍湯；若內(nèi)有伏熱、復(fù)感寒邪，使陽(yáng)氣不得宣達(dá)，則重用石膏，方如白虎加桂枝湯。
６配葛根 葛根與桂枝合用，祛風(fēng)解肌，舒筋升津，治感受外邪，經(jīng)氣不舒之頸項(xiàng)強(qiáng)直，方如葛根湯、桂枝加葛根湯。
７配茯苓 桂枝味辛，能通陽(yáng)下氣；茯苓味淡，滲濕利水，與桂枝合用，溫陽(yáng)利水，導(dǎo)水從小便而出。治臟腑陽(yáng)氣不振，飲停、飲逆所致的臍下悸、心下悸、氣從小腹上沖胸、目眩、嘔吐等。方如苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散。
８配姜 桂、姜合用，化飲開結(jié)，利氣降逆，治水飲內(nèi)停之證。方如溫肺化飲的小青龍湯，用桂枝配干姜；溫胃化飲的茯苓甘草湯，用桂枝配生姜；治胸滿微結(jié)的柴胡桂枝干姜湯，亦用桂枝配干姜溫散水氣。
９配防已 桂枝配防已，一苦一辛，行水散結(jié)，通陽(yáng)降逆，治水氣在皮膚之皮水和痰飲在心下之“喘滿煩躁、心下痞堅(jiān)”，方如防已茯苓湯、木防已湯。
１０配甘草 桂枝味辛，甘草味甘，合用即桂枝甘草湯，辛甘化陽(yáng)，是溫補(bǔ)陽(yáng)氣的基本方。再配黃芪可溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，方如黃芪桂枝五物湯；配飴糖、大棗可溫補(bǔ)中陽(yáng)，方如小建中湯、黃芪建中湯。并且，桂枝“味辛善抑肝木之盛，使之不橫恣侮土”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），配甘草有補(bǔ)中氣、疏肝氣作用，如治肝胃之氣虛逆的竹皮大丸，即以大劑量甘草配少量桂枝而成。
１１配蜘蛛 桂枝性溫能助肝陽(yáng)、味辛善理肝木之郁，能引蜘蛛入厥陰，治寒氣凝于肝經(jīng)的疝氣，方如蜘蛛散。
１２配桃仁 桂枝能入血分行血，與桃仁配伍，活血化瘀，治瘀血阻滯的各種病證，方如桂枝茯苓丸。如果瘀血較重，再配以地鱉蟲、大黃等，方如鱉甲煎丸、桃核承氣湯等。
１３配枳實(shí) 桂枝與枳實(shí)合用，一苦一辛，辛通苦降，調(diào)理氣機(jī)，治痰氣痹阻之胸痹，方如枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯等。１４配五味子 五味子收斂耗散真氣納于下焦，與桂枝同用可湊平?jīng)_降逆之效，治腎虛氣逆之“咳逆倚息，不得臥....氣從小腹上沖胸咽”，方如桂苓五味甘草湯
1陰陽(yáng)毒為“血分熱毒”之病
《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》中記載的陰陽(yáng)毒病極為精簡(jiǎn)，曰：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。宋代之前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為陽(yáng)毒即熱極，陰毒即寒極，用雄黃、蜀椒是不合理的。故治療上多棄仲景升麻鱉甲湯而自立新方。如王叔和、朱肱均持此說(shuō)，用自擬的升麻湯、陽(yáng)毒升麻湯、大黃散、梔子仁湯等苦寒之品治陽(yáng)毒；用甘草散、附子散、白術(shù)散、肉桂散等辛熱之類治陰毒。元末醫(yī)家王履潛心鉆研仲景陰陽(yáng)毒，對(duì)其病因病機(jī)提出了新的見解，曰：“考之仲景書，雖有陰毒之名，然其所敘之征，不過(guò)面青、身痛如被杖、咽喉痛而己，并不言陰寒極盛證，況其所治之方，亦不過(guò)升麻甘草當(dāng)歸鱉甲而己，并不用大溫大熱之藥。是知仲景所謂陰毒者，非陰寒之病，乃是感天地惡毒異氣。入于陰經(jīng)，故曰陰毒耳?！边@一精辟論述否定了宋元時(shí)期陰陽(yáng)毒乃寒極熱極之說(shuō)，頗受后世醫(yī)家的贊同。如尤在徑講得更為明確：“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽(yáng)毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒，邪在陰者為陰毒”。提出了邪氣郁久頑固便成毒的觀點(diǎn)。
對(duì)于毒邪的性質(zhì)，趙以德在《金匱玉函經(jīng)二注》中說(shuō)：“古方書謂陽(yáng)毒者，陽(yáng)氣獨(dú)盛，陰氣暴衰，內(nèi)外皆陽(yáng)，故成陽(yáng)毒，陰毒者，…故成陰毒。二者或傷寒初得便有是癥，或服藥后變而成，陽(yáng)毒治以寒涼，陰毒治以溫?zé)?，藥劑如冰炭之異，仲景以一方治之，何也？且非一皆熱毒傷于陰?yáng)二經(jīng)乎？”鮮明地指出陰陽(yáng)毒同為熱毒致病。但由于受體質(zhì)差異、正氣強(qiáng)弱、受邪輕重、病程長(zhǎng)短、治療得當(dāng)與否等諸多因素的影響，而在不同的病理階段出現(xiàn)“陽(yáng)毒”、“陰毒”的不同證候。
究其病位，趙以德又云:“仲景于陰陽(yáng)二毒之證，總用一方，蓋可見矣。病形雖由陰陽(yáng)發(fā)證，論邪則一屬熱毒與血病也?！泵鞔_提出其病位在血分。從臨床上看，許多溫?zé)岵≡诩毙云诒憩F(xiàn)為熱毒熾盛、燔灼血脈，正氣抗邪向外之“陽(yáng)毒”癥。邪毒蘊(yùn)結(jié)，陽(yáng)熱亢盛，勢(shì)必灼傷陰津而致陰津耗傷，甚至下焦真陰耗竭，即所謂“熱邪不燥胃津，必耗腎液”。（《溫?zé)嵴摗? 因此，在溫?zé)岵『笃诨蚓徑馄诔Ｓ姓龤鉄o(wú)力抗邪致毒邪深伏、血脈瘀滯、陰精耗傷之“陰毒”表現(xiàn)。
2急性白血病的病機(jī)和臨床特點(diǎn)與陰陽(yáng)毒相類
急性白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。由于白血病細(xì)胞呈克隆性擴(kuò)張、分化障礙和凋亡受阻，致使過(guò)度增殖的白血病細(xì)胞向血液釋放，并可向全身各組織浸潤(rùn)。具有起病急驟，來(lái)勢(shì)猛烈，變化多端，表現(xiàn)重篤的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，溫?zé)岫拘叭胙獋枋瞧浠驹颉?/p>
由于溫?zé)岫拘爸虏×O強(qiáng)，具有火熱酷烈、炎上燔灼之性，故極易灼傷血絡(luò)，出現(xiàn)面赤斑斑、咯血、吐血、便血、崩漏等出血癥狀。熱毒煎熬血液，則血液稠濁，血脈瘀滯，出現(xiàn)皮膚瘀斑、舌質(zhì)紫暗等血瘀表現(xiàn)。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》說(shuō):“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！睙岫倦S血流行，攻注骨髓，則出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)劇痛難忍。此外，在本病極期，如果毒邪內(nèi)陷心包，上攻腦髓，則出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)等神志病變。如不及時(shí)救治，可出現(xiàn)“五日可治，七日不可治”的不良預(yù)后。正所謂“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。 急性白血病的這些病機(jī)和臨床表現(xiàn)正與《金匱要略》“陽(yáng)毒”特點(diǎn)相吻合。
在急性白血病經(jīng)誘導(dǎo)化療或移植獲得完全緩解后，由于許多患者體內(nèi)仍然殘存一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，即微小殘留病灶(MRD)，這些白血病細(xì)胞若在體內(nèi)逐漸增殖至一定水平就會(huì)出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為，溫?zé)岫拘皩訇?yáng)邪，如果在急性白血病治療過(guò)程中未能徹底祛除，勢(shì)必灼傷陰液、精血，出現(xiàn)余毒深伏、血脈瘀滯、陰精虧虛的虛實(shí)夾雜局面，表現(xiàn)為面色蒼白、身體疼痛、出血等癥狀。若正氣不支，熱毒壅盛，就會(huì)出現(xiàn)急性期的表現(xiàn)。這些特點(diǎn)提示我們，白血病在緩解期與《金匱要略》“陰毒”的特點(diǎn)有類似之處。
1升麻鱉甲湯透熱解毒、養(yǎng)陰活血，是治療白血病的的有效方藥
基于白血病的病機(jī)和臨床特點(diǎn)與陰陽(yáng)毒相類，熱毒傷及血脈是其主要病機(jī)，余毒深伏、耗傷陰津是其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。故透熱解毒、養(yǎng)陰活血為其治療的主要法則。升麻鱉甲湯不僅能透蘊(yùn)蓄不解之邪，且能養(yǎng)被熱毒所擾之陰津，正具有這方面作用。方中升麻辛涼宣散，能“解百毒，辟溫疫瘴氣，邪氣盎毒”（《本經(jīng)》），以透毒外出見長(zhǎng)，為君藥。鱉甲甘寒咸潤(rùn)，善養(yǎng)陰清熱，并能入血脈攻除留滯之毒。如《日華子本草》謂其“去血?dú)?，破癥積、惡血”。當(dāng)歸辛溫走散，能養(yǎng)血活血，與鱉甲相合，可增強(qiáng)養(yǎng)陰血、通血脈之功。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。雄黃、蜀椒辛溫有毒，能消散瘀血，用之有以毒攻毒、因勢(shì)利導(dǎo)作用。正如尤在徑所言:“蜀椒雄黃一物，陽(yáng)毒用之者以陽(yáng)從陽(yáng)散其速效?！逼渲行埸S含有砷，而砷劑對(duì)某此髓系惡性增殖性疾病有確切的療效，這可能是本方治療白血病有較好效果的原因之一。但在緩解期，邪毒已微，深伏于內(nèi)，故不宜用雄黃、蜀椒等辛烈之品，以防劫陰傷正。
具體應(yīng)用時(shí)要注意：（1）升麻、甘草的用量要大，每用至15～30克；（2）蜀椒、雄黃為急性期必用之品，蜀椒的用量為3～5克，雄黃1克研末分2次沖服（連續(xù)應(yīng)用時(shí)間不宜超過(guò)2周）。在緩解期，這兩味藥不用；（3）恒加白花蛇舌草、半枝蓮、連翹30～60克以加強(qiáng)清執(zhí)解毒，加全蝎、蜂房3～5克以加強(qiáng)搜剔毒邪，生地黃10～30克以清熱養(yǎng)陰涼血；（4）再根據(jù)臨床癥狀隨癥加減。
2典型病例 患者黃某，女，28歲，2003年8月15日因發(fā)熱、咽痛半月，全身瘀斑3天入院。患者于半月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫在38-39.5。C之間，伴頭昏、乏力、心慌、全身關(guān)節(jié)酸痛。自服感冒藥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)全身瘀斑，遂到本院就診。門診查血常規(guī)示：RBC: 2. 60×1012/L，HGB: 105g/L，WBC: 83.2×109/L，PLT: 39.3 ×109/L。擬白血病收入住院。入院時(shí)癥見：發(fā)熱，咽痛、頭暈乏力，全身關(guān)節(jié)疼痛，納差，口干，小便黃赤，大便結(jié)。查體: 體溫39.2。C，面色潮紅，全身多處瘀斑，扁桃體II。腫大，可見膿點(diǎn)，胸骨壓痛，兩肺呼吸音粗，未及羅音，心率100次/分，未及明顯病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟未及，脾肋下適及，雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出，舌質(zhì)暗、苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。腹部B超示:脾偏大。骨髓穿刺示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒:紅= 0. 8: 1，原幼淋細(xì)胞占81%。診斷考慮：急性淋巴細(xì)胞性白血病，L2型。中醫(yī)辨證屬熱毒郁結(jié)血分、陰血耗傷。在VDP方案化療，并常規(guī)支持、對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上。配合中藥升麻鱉甲湯加減。藥用：升麻30克，鱉甲（先煎）30克，當(dāng)歸15克，生甘草15克，蜀椒5克，雄黃1克（分2次沖服），白花蛇舌草30克，半枝蓮30克、連翹30克，全蝎3克，蜂房5克，生地15克，太子參30克，焦楂曲各10克，大棗10克，生姜5片。1周后癥狀緩解，繼續(xù)上方加減治療，4周后復(fù)查骨髓象示基本緩解出院。予去雄黃、蜀椒、蜂房帶藥治療。8周后返院化療1次，并長(zhǎng)期堅(jiān)持中藥治療，至今未見復(fù)發(fā)。
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