肱骨近端骨折在臨床上非常常見，常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)存在手術(shù)切口大，廣泛剝離肌肉等軟組織，肱骨頭壞死等缺陷。加拿大魁北克省的 George Y 醫(yī)生在 2013 年第 4 期第 28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上介紹了一種經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法。
手術(shù)適應(yīng)癥
對導(dǎo)致肢體功能障礙的不穩(wěn)定或移位的骨折需要手術(shù)治療，但即使是在骨科專家之間，關(guān)于肱骨近端骨折的內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥都還存在爭議，目前的臨床循證治療指南也未能明確這個(gè)問題。既往曾有通過有限顯露和內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的嘗試，但研究表明其不能提供足夠的早期穩(wěn)定性。George Y 醫(yī)生使用經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的目的是減少軟組織切開，避免切開復(fù)位內(nèi)固定廣泛暴露可能導(dǎo)致的肱骨頭壞死，并為肢體早期活動(dòng)提供足夠的穩(wěn)定固定。
使用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的適應(yīng)癥：移位的 2 部分肱骨外科頸骨折，單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，外翻嵌插型（3 部分或 4 部分）骨折，肱骨干近端 1/3 骨折。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，內(nèi)翻型 3 部分骨折和一些內(nèi)翻型 4 部分骨折也可以通過經(jīng)皮鋼板固定方式進(jìn)行治療。但是，有時(shí)為避免骨折復(fù)位不良需要將手術(shù)切口按 Gardner 所描述的方法進(jìn)行延長形成肩峰前外側(cè)入路。
手術(shù)禁忌癥
肱骨距粉碎的肱骨近端骨折、伴有脫位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用該方法。
手術(shù)技巧
患者體位
作者傾向于患者仰臥于可透視的手術(shù)床，將圖像增強(qiáng)器放在患者對側(cè)。這種體位是多發(fā)傷患者的理想體位，尤其適合那些伴有頸椎損傷，頭的擺放位置的嚴(yán)重困難的患者；合并肢體其他部位的骨折也可以同時(shí)進(jìn)行手術(shù)而不需要重新擺放體位。
在患者胸部后方墊上軟枕，要求在鋪巾后整個(gè)上肢能夠自由活動(dòng)以滿足術(shù)中復(fù)位操作和進(jìn)行透視的要求。在鋪巾前，使用放在對側(cè)的 C 臂透視機(jī)進(jìn)行透視，以確保能夠完成包括改良腋位在內(nèi)的術(shù)中完整的透視（見圖 1）。
圖 1 患者仰臥位，C 臂機(jī)和顯示屏位于對側(cè)
目前流行的沙灘椅位是平臥位的良好替代體位，尤其是當(dāng)肱骨近端骨折無法修復(fù)重建而需要改用半肩關(guān)節(jié)置換時(shí)。關(guān)節(jié)置換術(shù)需要肩關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行自由的外展活動(dòng)，同時(shí)沙灘椅位提可供整個(gè)肩關(guān)節(jié)包括腋位在內(nèi)的良好透視，但這時(shí)需要將影像增強(qiáng)儀和手術(shù)臺(tái)平行放于手術(shù)肢體一側(cè)的頭部。
手術(shù)入路
經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)的鎖定鋼板，有限切開軟組織，術(shù)中不需要使用特殊的定位裝置。將患者擺放好體位后，在近端做可顯露肱骨頭的劈開三角肌前外側(cè)切口（近端手術(shù)窗），在肢體遠(yuǎn)端做另外一個(gè)切口以顯露肱骨干以及鋼板遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端手術(shù)窗）。通過這兩個(gè)手術(shù)窗并外展內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體可清楚顯露骨折端。
近端切口
從肩峰前外側(cè)做一位于肱骨頭正中的縱行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，最長 5cm。切開皮下組織，暴露三角肌筋膜后平行切開以顯露三角肌，鈍性分離三角肌，顯露并切除三角肌下滑囊（圖 3）。用手指從頂部向底部剝離滑囊時(shí)的會(huì)有“鋼琴鍵”感覺，可能會(huì)將滑囊誤認(rèn)為神經(jīng)。用手指從肱骨近端鈍性剝離三角肌顯露肱骨近端和腋神經(jīng)。從肩峰外側(cè)到腋神經(jīng)的平均長度為 7cm（范圍 6.5cm 至 8.5cm）。條索狀的腋神經(jīng)從四邊孔發(fā)出支配三角肌，其位于近端切口的后側(cè)。如果疤痕和水腫阻礙手指觸摸腋神經(jīng)，那么術(shù)者需要考慮使用擴(kuò)大的劈開三角肌入路延長手術(shù)切口以直接暴露腋神經(jīng)。
圖 2 通過近端手術(shù)窗從三角肌前側(cè)和中間肌間隙直接切開
遠(yuǎn)端切口
在三角肌粗隆處做遠(yuǎn)端切口，應(yīng)和近端切口在同一條線上，并位于鋼板遠(yuǎn)端 3 枚螺釘孔的中心。使用鋼板進(jìn)行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術(shù)窗的準(zhǔn)確位置。切口長度應(yīng)滿足術(shù)中插入手指可以進(jìn)行探查（見圖 3），鈍性分離皮下組織和三角肌。由于這一切口遠(yuǎn)遠(yuǎn)位于腋神經(jīng)的下方，因此是非常安全的。
圖 3 通過鎖定鋼板在體表進(jìn)行定位確定遠(yuǎn)端切口的準(zhǔn)確位置
復(fù)位技巧
微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵之處在于通過間接復(fù)位技術(shù)取得滿意的骨折復(fù)位效果。雖然有許多醫(yī)生認(rèn)為是否恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)對肩關(guān)節(jié)功能的影響并不重要，但是取得內(nèi)側(cè)支撐對于防止復(fù)位丟失卻非常關(guān)鍵，同時(shí)需要糾正和防止骨折內(nèi)翻。只有了解骨折塊移位的原因才有可能進(jìn)行正確的骨折復(fù)位。相對于骨折數(shù)量而言，糾正肱骨近端冠狀位上的骨折移位更為重要。
內(nèi)翻型骨折
通過近端手術(shù)窗可以幫助復(fù)位大小結(jié)節(jié)和肱骨頭骨折。無論大結(jié)節(jié)是否骨折，首先需要將肱骨頭和肱骨干進(jìn)行復(fù)位。肱骨干骨折端總是受胸大肌的牽拉而向前內(nèi)側(cè)移位，而肱骨頭位于后傾的位置。和閉合復(fù)位一樣，縱向牽拉肢體并從后側(cè)直接推擠以糾正骨折前屈畸形。從前外側(cè)將 Cobb 剝離器或者 Hohmann 拉鉤插入骨折重疊處，并進(jìn)行翹撥，可以幫助復(fù)位，通過“鞋拔子方法”將肱骨頭和肱骨干的分開并糾正水平移位（圖 4）。在骨折前內(nèi)側(cè)插入 Hohmann 拉鉤糾正因胸大肌牽拉而造成的內(nèi)收畸形，C 臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況，可以將骨折復(fù)位至輕度外翻（圖 5）。一旦完成內(nèi)側(cè)肱骨矩復(fù)位，則從肱骨干向肱骨頭（或從肱骨頭向肱骨干）插入克氏針以維持肱骨頭 - 干的臨時(shí)穩(wěn)定。
當(dāng)肱骨頭和肱骨干復(fù)位完成后，如果存在大結(jié)節(jié)骨折，則進(jìn)行大結(jié)節(jié)骨折的復(fù)位。由于岡上肌、岡下肌和小圓肌的外旋和外展作用，大結(jié)節(jié)骨折塊通常位于肱骨頭的后上方，需要將肢體外旋外展進(jìn)行復(fù)位。通過近端手術(shù)窗插入 Kocher 鉗夾持大結(jié)節(jié)并向前牽拉。在肩袖上臨時(shí)縫扎可以便于牽拉和復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折。使用克氏針臨時(shí)固定，但需注意避開后期鋼板的放置位置。在插入鋼板前通常使用不吸收線將大小結(jié)節(jié)和肩袖進(jìn)行固定。
圖 4 A 通過近端手術(shù)窗插入 Cobb 剝離器進(jìn)行間接復(fù)位
B 將肱骨頭從肱骨干上牽開以獲得內(nèi)側(cè)肱骨距的穩(wěn)定
圖 5 肱骨近端 2 部分骨折的復(fù)位及固定操作步驟
外翻型骨折
由于內(nèi)側(cè)軟組織可作為鉸鏈，從內(nèi)側(cè)向前外側(cè)用力推擠就可復(fù)位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨頭和肱骨干內(nèi)側(cè)軟組織的完整。使用例如剝離子之類的工具糾正骨折嵌插，作者通常喜歡插入拇指將骨折關(guān)節(jié)面骨折塊向上輕度牽拉。 將肱骨頭恢復(fù)到 130°的頭頸角后，從肩關(guān)節(jié)后側(cè)牽出大結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，這有助于維持肱骨頭骨折的復(fù)位。不需要完全糾正外翻畸形。使用高強(qiáng)度的縫線縫合固定大結(jié)節(jié)骨折塊。
殘余的外翻畸形可以通過支撐肱骨頭的解剖型鋼板來完成糾正。將鋼板作為復(fù)位工具放置大結(jié)節(jié)上，同時(shí)可以增加骨折穩(wěn)定性（圖 6）。在遠(yuǎn)端手術(shù)窗使用傳統(tǒng) 3.5mm 螺釘或者提拉裝置使鋼板和骨干逐漸緊密接觸。螺釘?shù)拈L度一定要超過對側(cè)第二層皮質(zhì)，在后期可以更換為短一些的螺釘。通過間接復(fù)位技術(shù)鋼板可逐漸接近骨干。在遠(yuǎn)端螺釘孔中插入克氏針（或第二枚皮質(zhì)螺釘）防止鋼板旋轉(zhuǎn)。
圖 6 使用鋼板作為復(fù)位工具治療外翻型骨折
插入鋼板
插入鋼板時(shí)，要保證鋼板和骨質(zhì)直接接觸，避免將腋神經(jīng)壓在鋼板下方。插入鋼板時(shí)，術(shù)者用手指觸摸腋神經(jīng)進(jìn)行定位和保護(hù)，以避免神經(jīng)受壓（圖 7）。如果不能觸摸到腋神經(jīng)，則需使用單獨(dú)的胸三角肌入路或者擴(kuò)大的肩峰前外側(cè)入路進(jìn)行顯露。經(jīng)皮插入鋼板時(shí)，可拆卸的近端螺釘導(dǎo)向塊的遠(yuǎn)端邊緣可能會(huì)直接撞擊腋神經(jīng)（圖 8）。作者喜歡使用 5 孔 Synthes 的 3.5mm 肱骨近端鎖定鋼板。在鋼板近端插入鎖釘螺釘?shù)逆i定導(dǎo)向套筒作為手柄可以幫助插入鋼板。也可以選擇使用其他類似的低切跡鎖定鋼板。帶有導(dǎo)向裝置的鋼板可以便于置入遠(yuǎn)端螺釘，但其體積較大占用空間阻礙手指進(jìn)行探查。
將鋼板放于肱骨近端外側(cè)大結(jié)節(jié)下方 5mm 處，為避免出現(xiàn)術(shù)后肩峰下撞擊。用 2 枚操縱桿或者克氏針從大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向上穿入關(guān)節(jié)面以維持關(guān)節(jié)面骨折塊。當(dāng)鋼板的位置理想后，通過鋼板近端螺釘孔向肱骨頭內(nèi)置入臨時(shí)克氏針或者全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定肱骨近端。
圖 7 插入鋼板時(shí)，術(shù)者用手指保護(hù)腋神經(jīng)不要受壓
圖 8 使用鎖定螺釘套筒作為插入的把手。需要注意導(dǎo)向塊對腋神經(jīng)的牽拉
鋼板的最終固定
在肱骨頭關(guān)節(jié)面插入克氏針后還可對肱骨頭骨折塊位置進(jìn)行微小調(diào)動(dòng)，花些時(shí)間糾正任何殘留的內(nèi)翻畸形是非常重要。在進(jìn)行最終固定前，必須通過觸摸和透視來確認(rèn)鋼板位于肱骨干和肱骨頭的側(cè)方。鋼板過于偏前和骨折向前成角移位是術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的問題。使用劈開三角肌入路時(shí)，應(yīng)將鋼板放于肱骨外側(cè)，而使用胸三角肌入路時(shí)則通常將鋼板放在靠近肱二頭肌肌腱溝的肱骨前外側(cè)。
放置好鋼板后，按照 Smith 及其同事研究的腋神經(jīng)安全區(qū)進(jìn)行螺釘?shù)墓潭?。最近端?6 個(gè)螺釘（A、B、C）和最遠(yuǎn)端的 4 枚螺釘很少會(huì)造成腋神經(jīng)損傷（圖 9）。在近端手術(shù)窗，依次鉆孔置入最少 4 枚鎖定螺釘。對于骨質(zhì)疏松的患者可額外增加短螺釘數(shù)量（圖 10A）。通過近端手術(shù)窗，外展肩關(guān)節(jié)，可以獲得很好的術(shù)野。通過遠(yuǎn)端手術(shù)窗，置入 3 枚長度為 26mm-28mm 的 3.5mm 系統(tǒng)普通螺釘。如果骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)較薄，加用 1 枚 3.5mm 系統(tǒng)皮質(zhì)鎖定螺釘以減少螺釘?shù)募袅Α?/p>
圖 9 置入螺釘時(shí)避免損傷腋神經(jīng)的安全區(qū)
圖 10 A 近端鎖定螺釘?shù)淖罱K固定 B 遠(yuǎn)端皮質(zhì)螺釘固定
使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個(gè)最常見失誤就是術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)螺釘穿出肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。為避免類似的嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，作者建議應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）在置入軟骨下螺釘時(shí)要特別注意進(jìn)行全方位的透視，逐個(gè)確認(rèn)螺釘位置，尤其是第三排的斜行螺釘。（2）緩慢鉆孔，增強(qiáng)手感，避免損傷軟骨下骨。如果骨質(zhì)比較疏松，那就只鉆透近側(cè)皮質(zhì)，然后向軟骨方向擰入測深器開路以避免穿破關(guān)節(jié)面。（3）在置入一些螺釘時(shí)，使用的螺釘長度要在測深長度的基礎(chǔ)上減少 3-5mm，可以增加螺釘數(shù)量來抵消縮短螺釘對骨折穩(wěn)定造成的不良影響。（4）術(shù)后骨折塌陷也會(huì)造成螺釘?shù)拇┏觯虼私⒐钦鄱藘?nèi)側(cè)支撐、避免骨折內(nèi)翻對于維持骨折的穩(wěn)定至關(guān)重要。
圖 11 1 例外翻型骨折，使用短的多方向鎖定螺釘以避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面以及骨折愈合期間的螺釘穿出
當(dāng)固定牢固后，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)并進(jìn)行透視，以確定每枚螺釘都長度合適并處在正確位置。仔細(xì)去除或替換臨時(shí)固定骨折的植入物。將縫扎在大小結(jié)節(jié)骨折塊的縫線通過鋼板上的孔進(jìn)行捆綁固定（圖 12）。不可吸收線縫合修復(fù)三角肌筋膜和皮下組織，使用皮膚縫合器或皮下縫合方法關(guān)閉傷口（圖 13）。無菌敷料包扎傷口后，將患肢懸吊于胸前。
圖 12 縫線固定大小結(jié)節(jié)加強(qiáng)穩(wěn)定
圖
康復(fù)方法
患者術(shù)后即刻開始肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。當(dāng)臨床和影像學(xué)上出現(xiàn)骨折愈合跡象后，才可以開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺鐘活動(dòng)以及主動(dòng)輔助下的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程。一般需要 8-12 周后才可以進(jìn)行力量和本體感覺鍛煉。
