現(xiàn)舉病案兩則，證明小青龍湯臨癥的療效,并指出過(guò)服小青龍湯的流弊。以前有一張姓工人,.年40余,每次來(lái)診,只是讓我處方“百喘朋”,而不讓我診治。以后患者喘的較重,又讓開(kāi)“百喘朋”,余言何以不服湯藥,患者云服過(guò)中藥未效,故而仍服“百喘朋”暫緩一時(shí),后經(jīng)說(shuō)允,改服湯劑一試,經(jīng)診切其脈弦,視其舌水,觀其面色黧黑,遂辨為寒飲內(nèi)伏,上射于肺的小青龍湯證。為疏:麻黃9克,桂枝9克,干姜9克,細(xì)辛6克,五味子9克,半夏9克,白芍9克,甘草9克。 此方連服兩劑,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘湯加干姜五味子又服三劑,喘咳基本控止。 第二例是治一寒飲作喘患者,余與小青龍湯兩劑,咳喘頗為見(jiàn)效?；颊叩眯俗越舆B不斷地服了十二劑小青龍湯,感覺(jué)頭暈眩暝,未幾而發(fā)鼻衄,血流不止,乃到xx醫(yī)院急診。診治后鼻妞雖停,然因失血過(guò)多,而體疲無(wú)力,心悸氣短,又延余診治而始得其情。顯而易見(jiàn)這是由于過(guò)服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動(dòng)血的緣故。
《傷寒論》對(duì)于大青龍湯的禁忌證,有所論述,如第38條的“若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆弓筋惕肉明,此為逆也?！比粚?duì)小青龍湯的禁忌,不象大青龍湯說(shuō)的那樣具體。對(duì)此,余者常引以為憾。后讀《金匾:痰飲咳嗽病篇》,始發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)小青龍湯的治療禁忌,以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證 指出相應(yīng)的治療方法,大有“觀其脈證,’知犯何逆,隨證治之”的意義,使人為之一快。現(xiàn)引其文如下以供參考:
“咳逆倚息,不得臥,小青龍主之;青龍湯下已多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翁然熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖;沖氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯,去桂加干姜,細(xì)辛,以治其咳滿 ”個(gè)人認(rèn)為這些記載說(shuō)出了小青龍湯的禁忌證,尤在徑對(duì)此條也作了很好的說(shuō)明,他說(shuō):“服青龍湯已,設(shè)其人下實(shí)不虛,則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪,亦易動(dòng)人沖氣。沖氣,沖脈之氣也。沖脈起于下焦,挾腎脈上行至喉嚨,多唾口燥,氣沖胸咽,面熱如醉,皆沖氣上逆之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥氣上行而陽(yáng)氣不治也。下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者,沖氣不歸,而仍上逆也?！边@就不難看出,尤氏認(rèn)為下虛之人誤用了小青龍湯,才出現(xiàn)了拔腎根,動(dòng)沖氣的種種后果,其說(shuō)是符合仲景之精神的,可見(jiàn)小青龍湯對(duì)虛人是禁忌之例。因?yàn)楸痉铰楣鸩⒂?又配細(xì)辛則發(fā)散之力為強(qiáng),所以,對(duì)年老體弱以及心腎虛衰患者,切不可猛浪投用,而導(dǎo)致變生厄測(cè)。
曾觀《右證指南》在喘門中,葉香巖有兩張治喘的方子,一張是用麻黃而不用細(xì)辛,另一張是用細(xì)辛而不用麻黃,葉氏把麻黃、細(xì)辛分而用之的理由,也是為了避免發(fā)散太過(guò)的緣故吧,為此,余在臨癥使用小青龍湯只在喘急必需之時(shí)一用,一旦病情緩解,即改用苓桂劑類,溫化寒飲,則療效理想亦無(wú)流弊可言。
苓桂劑,指的是以苓桂術(shù)甘湯為代表的加減諸方。這些方子是符合仲景治痰飲用溫藥之旨的。所以在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的干姜、細(xì)辛、五味子,在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患,也是不可偏廢之法。因?yàn)楦山?、?xì)辛之辛可溫散肺胃水寒之邪,而五味子入肺,又可收斂上逆之肺氣,一收一散,則正邪兼顧,故治寒飲內(nèi)伏之證一十分得力,況又有茯苓利水消飲,桂枝下氣通陽(yáng),白術(shù)運(yùn)化水濕,甘草顧護(hù)正氣,故為小青龍湯之姊妹方有相得益彰之效。因此,在使用小青龍湯沖鋒陷陣以后,便用此方剿撫相兼,方能有始有終使治療井然不紊。
至于小青龍湯的加減方法,《傷寒論》亦有明訓(xùn),恕不一一重復(fù)。根據(jù)個(gè)人臨癥來(lái)講,余在此方基礎(chǔ)上加杏仁、茯苓、附子、射干苓藥,取得了理想的療效。然其中很值得一述的則是小青龍加石膏湯方。此方見(jiàn)于《金匾·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》,是治療肺脹、咳而上氣,煩躁而喘,脈浮,心卜有水苓證。一般皆知大青龍湯有石膏,不知小青龍湯亦有加石膏用法。而且,小青龍湯加石膏的治法,又和越婢加半夏湯有所不同。尤在徑為此注曰:“此亦外邪內(nèi)飲相搏之證,而挾煩躁,則挾有熱邪,麻桂藥中必用石膏,如大青龍之例也。又此條見(jiàn)證,與上條頗同(指越婢加半夏湯),而心下寒飲,則非溫藥不能開(kāi)而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龍加石膏,
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