靶向治療針對(duì)傳統(tǒng)的化療來(lái)講是作用在新的位點(diǎn)的藥物治療，其實(shí)化療跟靶向治療都是藥物治療，化療是作用在細(xì)胞內(nèi)的各個(gè)位點(diǎn)上，所以化療不會(huì)識(shí)別細(xì)胞的好壞，藥物會(huì)作用到所有的細(xì)胞上。
靶向治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來(lái)識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(zhǎng)的基因或基因譜，以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法。所以，靶向藥屬于針對(duì)腫瘤的的精準(zhǔn)治療。
如何解釋靶向藥的治療機(jī)制呢？用我們通俗的話(huà)來(lái)說(shuō)就是兵來(lái)將擋，水來(lái)土掩?；颊邆兺ㄟ^(guò)基因檢測(cè)，確定體內(nèi)的作惡細(xì)胞是哪一類(lèi)靶點(diǎn)的突變，針對(duì)這個(gè)作惡細(xì)胞，制定用藥方案。
目前有藥可用的靶點(diǎn)有：EGFR、ALK、ROS1、KRAS、HER2
靶向藥物并不是對(duì)所有人都有效，臨床結(jié)果顯示，不經(jīng)篩選的使用靶向藥物（就是覓友們口中的盲試），平均有效率僅為30%-40%。就像一把鑰匙開(kāi)一把鎖，所有的靶向藥物都有特定的適用患者，只有攜帶了特定基因變異的患者才有更好的治療效果，如果錯(cuò)用靶向藥物，可能療效不顯著，甚至?xí)诱`治療、加速病程惡化。
只要有相應(yīng)的靶向藥物的基因都需要檢測(cè)。
比如現(xiàn)在有針對(duì)EGFR基因突變的靶向藥，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺岬龋虼?，EGFR基因一定做檢測(cè)。此外，目前還有一種靶向藥物—克唑替尼，它對(duì)于存在ALK融合基因突變、ROS1基因突變以及較少出現(xiàn)的NKRP1融合基因突變的病人，均有很好的效果。
還有一種特殊的基因：HER2，這原本屬于乳腺癌患者突變的基因，但為什么肺癌患者也可以做呢？現(xiàn)在國(guó)際治療癌癥的方向似乎有一些改變，推出異癌同治的新概念，大體的意思就是說(shuō)不分癌種，分基因來(lái)治癌。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，即便是肺癌患者，如果檢測(cè)出來(lái)有HER2這個(gè)基因的突變，使用對(duì)應(yīng)的靶向藥赫賽汀也是能達(dá)到治療效果的！
因此，對(duì)于家庭條件較好的患者，建議如果有可用藥物的基因都需要做檢測(cè)。但如果經(jīng)濟(jì)實(shí)在有壓力，建議做最常見(jiàn)的三個(gè)靶點(diǎn)的基因檢測(cè)：EGFR、ALK、ROS1。將來(lái)會(huì)有更多的突變基因被發(fā)現(xiàn)，更多的靶向藥應(yīng)用到臨床。
由于肺是人體中體積較大的器官，因此，并不是所有的肺癌患者都能通過(guò)肺穿刺獲得活體標(biāo)本。但是隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，現(xiàn)在用血液也能做基因檢測(cè)。只需一小管血液，不需要組織，也可以十分精準(zhǔn)的檢測(cè)出來(lái)是否有基因突變。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果使用精準(zhǔn)的靶向藥物。所以，為了避免不必要的浪費(fèi)，使用靶向藥物前，最好做一個(gè)基因檢測(cè)。
目前一種靶向藥物是針對(duì)癌細(xì)胞的某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子起作用，所以只能抑制腫瘤生長(zhǎng)的一條通路而已。當(dāng)一條通路受到抑制時(shí)，腫瘤細(xì)胞會(huì)自尋新的“生路”，選擇其他通路合成自身生長(zhǎng)所需要的物質(zhì)，久而久之，分子靶向藥物就失去了作用，從而產(chǎn)生耐藥性。
因此，就目前的靶向藥物而言，耐藥幾乎一定會(huì)發(fā)生，只是時(shí)間長(zhǎng)短不一樣。有的原發(fā)性耐藥，服藥一個(gè)月后疾病就進(jìn)展了；有的可能持續(xù)十年才會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。
另外，有些患者出現(xiàn)耐藥的表現(xiàn)為腫瘤局部進(jìn)展（如癌胚抗原指數(shù)增高），這時(shí)做局部的處理即可；如果患者出現(xiàn)了有癥狀的、大面積的、快速的疾病進(jìn)展，此時(shí)我們就需要調(diào)整治療方案，不建議再繼續(xù)這種靶向治療。
如果患者確實(shí)出現(xiàn)耐藥，最好的方法就是再做一次病理活檢，進(jìn)行相應(yīng)的基因檢測(cè)。現(xiàn)在較多采用第二代DNA測(cè)序技術(shù)，能夠大概了解患者發(fā)生耐藥的原因。
比如EGFR突變患者服用靶向藥后出現(xiàn)耐藥，50%~60%是因?yàn)樵俅伟l(fā)生基因突變，這種突變?yōu)門(mén)790M突變，此時(shí)患者用第三代靶向藥物效果是非常好的。還有10%的患者發(fā)生耐藥是因?yàn)镃-MET基因擴(kuò)增，這時(shí)建議繼續(xù)使用原來(lái)的靶向藥物，再加上MET抑制劑。此外，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)病理轉(zhuǎn)化，比如由原來(lái)的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化成小細(xì)胞肺癌，這時(shí)就需要按小細(xì)胞肺癌的方案進(jìn)行治療。
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1、一般EGFR靶點(diǎn)先服用一代靶向藥，易瑞沙，特羅凱，凱美納（國(guó)產(chǎn)），這里說(shuō)明易瑞沙副作用比較小服用的人也比較多，特羅凱有吸煙史和腦轉(zhuǎn)的服用比較好，凱美納和易瑞沙差不多副作用略大。
2、一代靶向藥耐藥后如何選擇的問(wèn)題，這要看耐藥時(shí)間個(gè)患者具體情況具體分析，有幾種方式，直接跳到三代服用9291，這樣選擇比較多，再有就是一代靶向藥聯(lián)合4002，還有服用二代靶向藥2992的，為什么不一代一代的服用有的跳過(guò)二代呢，2992對(duì)一代突變T790不是特別敏感所以有的患者只能跳過(guò)。
3、還有就是C-MET擴(kuò)增的184和280，這兩個(gè)耐藥后可以互換。
4、 三代靶向藥耐藥后怎么輪換這是一個(gè)幾句話(huà)說(shuō)不清楚的問(wèn)題，是怎么聯(lián)藥使用，聯(lián)什么藥使用這個(gè)沒(méi)有明確的方案，只能因人而異。
但是在這里，我也想跟大家分享兩個(gè)三代靶向藥耐藥后的案例：
1、9292耐藥后，部分體質(zhì)不差的患者選擇回到化療，化療一段時(shí)間過(guò)后，重新做基因檢測(cè)，會(huì)有突變的可能，又可以回到靶向治療，因?yàn)樵诨煹倪^(guò)程中，有可能又打開(kāi)了某個(gè)分子的通路。
2、耐藥后可以嘗試PD1治療，一樣道理，如果用PD1治療后，分子通路再次被打開(kāi)或者激活另一種通路的話(huà)，也還是有可能回到靶向治療的。
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