www.shouxi.net 王輝 2005-11-2 18:09:18 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志 2005 年 11 月 第 2 卷 第 11 期
關(guān)鍵詞：糖尿病
糖尿病(DM)痛性神經(jīng)病變屬于代謝性周圍神經(jīng)病范疇，為感覺性周圍神經(jīng)病，與DM其他并發(fā)癥一樣，血糖控制差為主要始因?；颊叱Ｒ噪p下肢疼痛、麻木或感覺異常為主訴，強(qiáng)烈要求改善癥狀。
1 臨床特點
1.1 系統(tǒng)表現(xiàn) 以感覺障礙為主，從足趾向小腿發(fā)展，呈短襪及手套感樣；上行到膝部時可累及上肢遠(yuǎn)端，偶見僅累及雙手。根據(jù)感覺受損程度分為：粗纖維型，表現(xiàn)觸覺、壓痛覺、震動覺和關(guān)節(jié)位置覺異常；小纖維(C型纖維)型,不同程度的疼痛感覺及感覺障礙，疼痛性質(zhì)多種多樣，以灼痛、熱痛、刀割樣、蟲咬樣、撕裂樣、針刺樣疼痛較多，夜間尤劇，程度及時間各異，有自輕微到劇烈、反復(fù)短暫性、一過性、持續(xù)性等。常伴感覺異常，如麻木、蟻走感、瘙癢及感覺過敏、減退或缺失等。嚴(yán)重時致足的損傷、感染、潰瘍及DM足，造成50%～70% 非創(chuàng)傷性截肢。
1.2 病理變化 DM痛性神經(jīng)病變雖是周圍神經(jīng)病，但實際上神經(jīng)軸各級水平，如大腦、脊髓、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)的細(xì)胞水平和基因表達(dá)水平均有變化，常出現(xiàn)以下病理變化：（1）軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，且伴隨有軸突背側(cè)死亡。（2）外圍神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維，并存在有局限性的脫髓鞘。（3）神經(jīng)修復(fù)再生，形成一連串小的軸突。
1.3 治療 由于疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)有將疼痛信號放大或減低的異常作用，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在DM痛性神經(jīng)病變的產(chǎn)生中具有重要作用。
2 DM痛性神經(jīng)病變主要的治療方法
2.1 一般療法 （1）控制血糖，神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖是直接攝取，非胰島素介導(dǎo)，所以DM神經(jīng)病變與血糖控制關(guān)系較其他DM并發(fā)癥更為密切，其發(fā)生率隨糖化血紅蛋白HbA1c升高而升高，強(qiáng)化胰島素治療血糖水平達(dá)到接近正常范圍后DM神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩，一部分病人雙下肢疼痛、麻木等癥狀改善。良好的控制血糖是維持有效治療的基本原則，是DM痛性神經(jīng)病變治療的基礎(chǔ)。（2）患者教育，給予足夠的解釋、重視，進(jìn)行足部的護(hù)理。（3）相關(guān)危險因素控制：主要有煙酒因素、維生素B12缺乏、尿毒癥等。
2.2 疼痛的藥物治療 一是針對神經(jīng)發(fā)病機(jī)制或疼痛機(jī)制的藥物；二是鎮(zhèn)痛藥物，即癥狀治療。（1）B族維生素：甲基維生素B12臨床觀察顯示，可改善DM神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。生理鹽水100ml、彌可寶1000μg，隔日1次避光靜滴。另外，維生素B1 0.1g、維生素B6 0.1g，隔日1次肌注。（2）醛糖還原酶抑制劑（ARI）：單用或聯(lián)合抗氧化劑，臨床試驗報道，菲達(dá)瑞斯具促進(jìn)神經(jīng)再生作用，對疼痛有明顯改善效果。（3）三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)：丙咪嗪、阿米替林、氟奮乃靜對燒灼及刀割樣疼痛均具改善作用。新型藥物Venlafaxine療效更好，無TCAs抗膽堿、抗組胺副作用。（4）抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸療效不佳，新一代制劑Gabapentin療效佳，具有副作用低、體內(nèi)不代謝、無藥物間交叉反應(yīng)等優(yōu)點，劑量為2100～3600mg/d。（5）阿片類：在其他方法治療無效時選用，鎮(zhèn)痛效果肯定，但易出現(xiàn)依賴、有成癮性。羥基可待酮30～60mg/d，美散酮1～15mg/d。（6）前列腺素E1：前列地爾10μg、生理鹽水20ml，1次/d次靜推。（7）神經(jīng)生長因子（NGF）： NGF 3～5μg/kg，每周3次，可預(yù)防神經(jīng)病變。（8）靜脈用人丙種球蛋白。（9）α-脂肪酸、γ-亞麻酸、鈉通道拮抗劑、利多卡因及慢心律藥等也都各具作用。臨床中亦使用生理鹽水250ml、脈絡(luò)寧20ml，1次/d靜點或生理鹽水250ml、疏血通4～8ml，1次/d靜點。（10）局部制劑：消心痛噴劑、氯壓定霜劑、貼皮劑、利多卡因膠等。這些藥物具有直接針對患處，無全身副作用，無藥物間交互作用及無需調(diào)整劑量等優(yōu)點，在臨床中地位越來越重要。
2.3 中醫(yī)中藥 主要為補(bǔ)陽還五湯、陽和湯、桂枝茯苓丸、金匱腎氣丸、知柏地黃丸等方劑的加減使用。亦有使用針灸方法治療取得較好效果者。
（編輯：巨 楊）
作者單位： 151600 黑龍江青岡，青岡縣第二人民醫(yī)院
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