近日美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）更新了 2016 年糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng) DM）醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，于 2015 年 12 月 22 日在線(xiàn)發(fā)表于 Diabetes Care 2016 年 1 月份增刊?，F(xiàn)將糖尿病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)全文摘要如下：
糖尿病的分類(lèi)
目前糖尿病可以分為以下類(lèi)型：
1. T1DM（胰島β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）
2. T2DM（胰島素抵抗伴隨不同程度的胰島素分泌不足）
3. GDM（妊娠中晚期診斷的糖尿病）
4. 其他類(lèi)型糖尿?。撼Ｒ?jiàn)的有單基因糖尿病（新生兒糖尿病以及 MODY）、胰腺外分泌疾?。倚岳w維化病）、藥物或化學(xué)物品引起的糖尿?。ㄌ瞧べ|(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑、HIV 的治療藥物以及器官移植后等）
T1DM 與 T2DM 臨床表現(xiàn)以及疾病進(jìn)展差異較大，傳統(tǒng)的觀念比如典型臨床表現(xiàn)僅出現(xiàn)在 T2DM 患者、T1DM 僅發(fā)生在兒童等已經(jīng)不存在。T2DM 患者有發(fā)生 DKA 的傾向；T1DM 也可出現(xiàn)典型的多尿、煩渴 / 多飲癥狀，同時(shí)約 1/3T1DM 患者發(fā)生 DKA。因此正確分型、診斷對(duì)治療起著決定性作用。
糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
糖尿病診斷主要基于 FPG、75 g OGTT 2 hPG 以及 HbA1c（譯者注：與 2015 年 ADA 指南不同，ADA2016 重新強(qiáng)調(diào)了血糖水平而不是 HbA1c 在糖尿病診斷中的重要作用）診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
表 2.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. FPG、2h PG 與 HbA1c
當(dāng) FPG 與 2 hPG 結(jié)果不一致時(shí)應(yīng)結(jié)合 HbA1c 作出恰當(dāng)診斷。
許多研究證實(shí)與 FPG、HbA1c 相比，根據(jù) 2 hPG 結(jié)果診斷的糖尿病數(shù)量更多。HbA1c 的檢測(cè)方法需要經(jīng)過(guò) NGSP（國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃）的認(rèn)證且 DCCT 研究指定的方法（HPLC 方法）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。不推薦床旁檢測(cè) HbA1c 用于 DM 的診斷。
與 FPG 和 OGTT 相比，HbA1c 具有方便、結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但是由于診斷的敏感性較低、價(jià)格昂貴等因素限制了 HbA1c 的廣泛應(yīng)用。國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)普查數(shù)據(jù)表明：將 HbA1c 的診斷切點(diǎn)定于 ≥ 6.5% 與 FPG ≥ 7.0 mmol/L 相比，將使 1/3 DM 患者漏診。
同時(shí) HbA1c 受年齡、種族、貧血等影響：此次指南推薦將 HbA1c≥ 6.5% 作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于成年人群，對(duì)于兒童或青少年人群意義不明。當(dāng)患者同時(shí)患有貧血或其他血紅蛋白疾病時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估 HbA1c 的診斷價(jià)值。并且當(dāng)妊娠、輸液或失血等紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換速率改變時(shí)，僅能依靠血糖水平診斷 DM。
2. 糖尿病的確診
除非患者有明確的臨床診斷（高血糖典型癥狀或高血糖危象加任意時(shí)間血漿葡萄糖 ≥ 11.1 mmol/L），其他情況下均需重復(fù)檢測(cè)以便確診。
第二次檢測(cè)時(shí)間隔時(shí)間不宜過(guò)久。
當(dāng)兩次不同的檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)重復(fù)實(shí)施高于正常值上限的項(xiàng)目。同時(shí)應(yīng)該依據(jù)已獲認(rèn)證的檢測(cè)方法診斷，比如某患者 A1C 兩次結(jié)果均 ≥ 6.5% 但是 FPG ＜7.0 mmol/L，那么患者依然診斷為糖尿病。
所有的檢測(cè)過(guò)程以及結(jié)果分析均有一定的可變性（變異程度大小依次為：HbA1c>FPG>2 h PG），同一項(xiàng)目重復(fù)檢測(cè)時(shí)都可能出現(xiàn)互相矛盾的結(jié)果。因此醫(yī)療人員應(yīng)該建議血糖或 HbA1c 在診斷臨界值附近的患者 3-6 個(gè)月隨訪(fǎng)。
糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加人群（糖尿病前期）的分類(lèi)與管理
推薦：
1. 對(duì)超重或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2 或亞裔美國(guó)人 BMI ≥ 23 kg/m2）且合并 1 個(gè)或以上其它糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀成年人群，無(wú)論年齡大小應(yīng)立即評(píng)估未來(lái)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2. 對(duì)所有患者，應(yīng)從 45 歲開(kāi)始篩查。（譯者注：此處取消了 ADA2015 指南對(duì)超重或肥胖患者的界定，要求所有年齡在 45 歲以上的人群均應(yīng)篩查評(píng)估 DM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）
3. 如檢查結(jié)果正常，至少每 3 年復(fù)查一次是合理的。
4. 可根據(jù) FPG、OGTT 2 h PG 結(jié)果或適當(dāng)?shù)囊罁?jù) HbA1c 水平進(jìn)行糖尿病前期的篩查。
5. 對(duì)所以糖尿病前期的患者，均應(yīng)評(píng)估并治療心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
6. 對(duì)超重或肥胖且合并 2 個(gè)或以上其它糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年人群，應(yīng)考慮糖尿病前期的篩查。
糖尿病前期指患者存在空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）或糖耐量降低（IGT）狀態(tài)，此類(lèi)人群發(fā)展為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高，往往與肥胖、血脂異常以及高血壓等因素有關(guān)。
表 3.1 糖尿病前期的分類(lèi)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)
表 3.2 無(wú)癥狀成年人糖尿病或糖尿病前期篩查原則
T1DM
1. 推薦：
（1）對(duì)于急性發(fā)作伴有高血糖癥狀的 T1DM 患者的應(yīng)該依據(jù)血糖水平而不是 HbA1c。（譯者注：此項(xiàng)指南為 2016 年新增）
（2）告知 T1DM 患者的親屬有機(jī)會(huì)應(yīng)篩查 T1DM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但僅限于在臨床機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
T1DM 的診斷原則與上述糖尿病的診斷原則類(lèi)似，但是 HbA1c 并不用于 T1DM 的診斷，盡管可以依據(jù) HbA1c 評(píng)估患者高血糖的時(shí)間。
2. 免疫相關(guān)的 T1DM
自身免疫性 T1DM 患者往往存在多種自身抗體，比如：胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體、谷氨酸脫羧酶抗體 65（GAD65）酪氨酸磷酸酶抗體等，其遺傳易感性與 HLA-DQA、DQB 基因密切相關(guān)。
不同個(gè)體間胰島β細(xì)胞的破壞速率差異較大。某些兒童或青少年可能以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)；其他患者可能在感染或其他應(yīng)激后迅速發(fā)展為中度高血糖和 / 或酮癥酸中毒。某些成年患者β細(xì)胞仍保留部分功能，此類(lèi)患者可避免酮癥酸中毒的發(fā)生、在一段時(shí)間內(nèi)不依賴(lài)胰島素。但是 T1DM 大部分患者胰島素幾乎無(wú)胰島素分泌或分泌嚴(yán)重不足，同時(shí)伴血漿 C 肽水平的下降。
除此之外，環(huán)境因素在 T1DM 的發(fā)生發(fā)展中也起了一定的作用；肥胖的人群也不能排除 T1DM 診斷；T1DM 患者往往合并其他自身免疫性疾病，比如：橋本甲狀腺炎、Graves 病、Addison 病、乳糜瀉、白癜風(fēng)、自身免疫性肝炎、肌無(wú)力、惡性貧血等。
3. 特發(fā)性 T1DM
此類(lèi)患者終身依賴(lài)胰島素、容易發(fā)生酮癥酸中毒，具體病因不明。雖無(wú)自身免疫證據(jù)、與 HLA 突變無(wú)關(guān)，但遺傳性較高。
4. T1DM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估
T1DM 的發(fā)病率逐年增加，患者往往以急性癥狀以及血糖明顯升高就診。約 1/3 H 患者診斷為酮癥酸中毒。許多研究表明對(duì) T1DM 親屬篩查胰島細(xì)胞抗體有助于發(fā)現(xiàn) T1DM 高風(fēng)險(xiǎn)人群，但僅限于在臨床機(jī)構(gòu)進(jìn)行。不推薦對(duì)于無(wú)癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行大規(guī)模臨床篩查。
一項(xiàng)對(duì)新生兒自身抗體與 T1DM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究中，納入 585 例分別來(lái)自芬蘭、德國(guó)以及美國(guó)的兩項(xiàng)或以上自身抗體陽(yáng)性的新生兒，研究發(fā)現(xiàn)：（1）10 年 T1DM 發(fā)病率為 70%、15 年 T1DM 發(fā)病率為 70%；（2）來(lái)自德國(guó)的新生兒其父母 T1DM 史，而芬蘭、美國(guó)的新生兒來(lái)自于正常人群，研究發(fā)現(xiàn)三組之間 T1DM 發(fā)生率無(wú)明顯差別。
T2DM
1. 推薦：
（1）對(duì)超重或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2 或亞裔美國(guó)人 BMI ≥ 23 kg/m2）且合并 1 個(gè)或以上其它糖尿病危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀的成人，應(yīng)考慮從任何年齡開(kāi)始篩查 T2DM。
（2）對(duì)所有患者，應(yīng)從 45 歲開(kāi)始篩查。（譯者注：此處取消了 ADA2015 指南對(duì)超重或肥胖患者的界定，要求所有年齡在 45 歲以上的人群均應(yīng)篩查評(píng)估 DM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）
（3）如果檢查結(jié)果正常，至少每 3 年復(fù)查一次。
（4）可使用 FPG、75 g OGTT 2 h PG 以及 HbA1c 篩查 T2DM。
（5）對(duì)糖尿病患者，應(yīng)適當(dāng)?shù)脑u(píng)估并治療 CVD 危險(xiǎn)因素。
（6）對(duì)超重或肥胖且合并 2 個(gè)或以上糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查 T2DM。
T2DM 以往被稱(chēng)為「非胰島素依賴(lài)型糖尿病」或「成年型糖尿病」，其內(nèi)在含義是 T2DM 患者往往不存在胰島素絕對(duì)缺乏、往往與胰島素抵抗有關(guān)。但是此種定義并不準(zhǔn)確。多種因素均與 T2DM 的發(fā)病有關(guān)，但目前明確的病因還不清楚。超重或肥胖在 T2DM 患者常見(jiàn)，除此之外年齡、缺乏體力活動(dòng)等也可增加 T1DM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
由于大部分患者病情進(jìn)展緩慢，在發(fā)病早期大多數(shù)患者均無(wú)察覺(jué)，這也增加了 CVD 以及微血管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2. 無(wú)癥狀成年人 T2DM 以及糖尿病前期的篩查
大部分患者在發(fā)病前有較長(zhǎng)的無(wú)癥狀性前驅(qū)期，前驅(qū)期長(zhǎng)短對(duì)結(jié)局具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值；大約有 1/4 美國(guó)糖尿病患者、幾乎一半的亞裔和西班牙裔美國(guó)人患有未診斷 T2DM。因此對(duì)無(wú)癥狀成年人 T2DM 以及糖尿病前期的篩查有重要意義（ 篩查原則詳見(jiàn)表 3.2），不推薦在社區(qū)進(jìn)行篩查。
3. 兒童以及青少年 T2DM 或糖尿病前期的篩查
過(guò)去十年里，兒童以及青少年 T2DM 患病率明顯增加。由于此類(lèi)人群中 A1C 變異較大，因此推薦使用 OGTT 或 FPG 進(jìn)行篩查和診斷依據(jù)。篩查原則見(jiàn)表 5.1。
表 5.1 無(wú)癥狀性?xún)和?T2DM 或糖尿病前期的篩查原則
GDM
1. 推薦：
（1）對(duì)有危險(xiǎn)因素的個(gè)體，在首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)診斷原則篩查未診斷的 T2DM。
（2）無(wú)糖尿病史的妊娠期女性，應(yīng)在妊娠 24～28 周篩查 GDM。
（3）妊娠期糖尿病婦女，應(yīng)在產(chǎn)后 6～12 周采用 OGTT 及非妊娠糖尿病診斷原則篩查永久性糖尿病。
（4）有 GDM 病史的婦女應(yīng)至少每 3 年篩查一次是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。
（5）有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。
2. GDM 的定義
既往對(duì) GDM 的定義為：妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的 DM 或 IGT，無(wú)論妊娠前是否存在、分娩后是否持續(xù)。但是這個(gè)定義并不準(zhǔn)確。肥胖和糖尿病的持續(xù)流行，導(dǎo)致育齡女性發(fā)生更多的 T2DM，未確診 T2DM 的妊娠女性數(shù)量增加。因此本指南推薦在首次產(chǎn)前就診時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查未診斷的 T2DM 妊娠女性。同時(shí)妊娠早期首診的 DM 應(yīng)歸為 T2DM，中、晚期達(dá)到 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為 GDM。
3. GDM 的診斷
GDM 的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議。本指南根據(jù)一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究，即「高血糖與不良妊娠結(jié)局 (hyperglycemia and adversepregnancyoutcomes，HAPO)」研究的結(jié)果將 GDM 診斷分為以下兩種方法。（詳見(jiàn)表 6.1）
表 6.1 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）一步法
2011 年 ADA 就在 IADPSG（International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups，國(guó)際糖尿病與妊娠研究組）推薦的基礎(chǔ)上建議對(duì)妊娠 24-28 周、以前未診斷糖尿病的妊娠婦女行 75 g OGTT，并將 FPG、1 hPG 以及 2 h PG 的血糖值作為 GDM 診斷依據(jù)。一步法的檢測(cè)使 GDM 發(fā)生率由 5-6% 提高到 15-20%，旨在以最佳方式優(yōu)化妊娠結(jié)局。但是目前關(guān)于妊娠期血糖控制程度與產(chǎn)后 T2DM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、后代肥胖糖尿病等代謝功能紊亂的發(fā)生率關(guān)系還不明確。
（2）兩步法
2013 年 NIH（National Institutes of Health，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院）推薦將采用兩步法診斷 GDM，即：1-h 50 g GLT 以及 3 h100-g OGTT。主要原因是一步法在增加醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)其臨床獲益并不明確；除此之外兩步法中 50 g GLT 不需要空腹，大多數(shù)女性檢測(cè)更加方便；兩步法診斷 GDM 后進(jìn)行治療可以巨大胎兒、肩難產(chǎn)等發(fā)生率。ACOG 也在 2013 年將兩步法診斷 GDM 加入最新指南中。
GDM 的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者以及家人、決策者均將獲益。
單基因 DM 綜合征
1. 推薦：
（1）所有在出生 6 個(gè)月內(nèi)診斷的兒童糖尿病患者均應(yīng)行基因檢測(cè)。（譯者注：此指南為 2016 年新增）
（2）患者空腹血糖較穩(wěn)定、家族成員中多個(gè)糖尿病患者、不具有 T1DM 或 T2DMt 典型特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮診斷為青年人中成年發(fā)病的糖尿?。∕ODY）。（譯者注：此指南為 2016 年新增）
（3）作出 MODY 診斷時(shí)會(huì)決定治療方案以及其他家庭成員進(jìn)行篩查，因此患者不具備 T1DM 或 T2DM 的典型特征伴連續(xù)數(shù)代家族史，應(yīng)由專(zhuān)家進(jìn)一步評(píng)估。
2. 新生兒 DM
新生兒 DM 指出生后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)病的單基因糖尿病，此類(lèi)患者常被誤診為 T1DM（盡管 T1DM 往往發(fā)生在出生 6 個(gè)月以后）。新生兒 DM 病程可長(zhǎng)可短，短暫性糖尿病最常見(jiàn)的原因是 ZAC/HYAMI 基因缺陷引起；永久性糖尿病主要由胰島β細(xì)胞磺脲類(lèi)受體 Kir6.2 基因突變引，此類(lèi)患者需要磺脲類(lèi)藥物而非胰島素治療。
當(dāng)兒童糖尿病患者出現(xiàn)以下線(xiàn)索時(shí)，要考慮診斷為單基因糖尿病：
（1）出生后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)?。?/p>
（2）具有家族史但無(wú) T1DM 或 T2DMt 典型特點(diǎn)；
（3）糖尿病相關(guān)自身抗體陰性但無(wú) T2DM 的典型臨床表現(xiàn)。
3. MODY
MODY 的特點(diǎn)是胰島素分泌或胰島素活性受影響較小。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 6 種亞型，最常見(jiàn)的 MODY3 是由 12 號(hào)染色體上肝細(xì)胞核因子 -1α（HNF-1α）和轉(zhuǎn)錄因子 -1(TCF-1) 基因突變引起；第二常見(jiàn)的 MODY2 與 7 號(hào)染色體短臂葡萄糖激酶基因（GCK）缺陷有關(guān)；其他較少見(jiàn)原因還有 HNF-4α、HNF-1α、胰島素啟動(dòng)因子 -1（IPF-1）等基因突變。
總之單基因糖尿病的診斷要慎重，萬(wàn)一誤診不僅影響患者的治療還以耽誤其他家庭成員進(jìn)行篩查。
囊性纖維化病相關(guān) DM（cystic fibrosis-related diabetes，CFRD）
1. 推薦：
（1）所有無(wú) CFRD 的囊性纖維化患者從 10 歲開(kāi)始應(yīng)每年采用 OGTT 篩查 CFRD。
（2）不推薦用 A1c 作為 CFRD 的篩查手段之一。
（3）對(duì) CFRD 患者應(yīng)使用胰島素治療，以達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。
（4）對(duì)未確診糖尿病的 IGT 囊性纖維化患者，應(yīng)考慮餐前胰島素治療以維持體重。
（5）建議從 CFRD 診斷 5 年后開(kāi)始每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥。
CFRD 是囊性纖維化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與 T1DM 或 T2DM 患者相比此類(lèi)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差、死亡率更高。Β細(xì)胞的功能狀態(tài)與胰島素抵抗的程度主要由遺傳因素決定，除此之外炎癥和環(huán)境因素在 CFRD 的發(fā)生發(fā)展中也起了一定作用。對(duì)于 T 糖耐量異常的患者在 10 歲前開(kāi)始篩查可以粗側(cè) CFRD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是體重、身高、BMI 以及肺功能對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸無(wú)明確意義。
目前關(guān)于 CFRD 治療的臨床研究較少，最大的一項(xiàng)臨床研究將囊性纖維化合并糖尿病或糖耐量異常的患者分為 3 組：餐前門(mén)冬胰島素組、瑞格列奈組、以及口服安慰劑對(duì)照組。在治療前所有患者具有不同程度的體重下降，至研究結(jié)束時(shí)，胰島素治療組 BMI 平均增加 0.39 個(gè)單位；瑞格列奈治療組患者在治療初期體重增加，但是 6 個(gè)月后體重開(kāi)始下降；安慰劑組患者體重持續(xù)較少。
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