死胎（stillbirth or fetal death）是指孕婦在妊娠 20 周以后，胎兒在子宮內(nèi)的死亡。胎兒在分娩過(guò)程中的死亡稱為死產(chǎn)，亦是死胎的一種。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，圍生兒的死亡率持續(xù)下降。
但是，胎兒死亡率的下降幅度遠(yuǎn)小于新生兒死亡率的下降幅度，目前死胎的發(fā)生率約占所有圍生兒死亡率的 50%。因此，如何降低死胎的發(fā)生率仍是產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。
死胎的原因
1. 胎盤及臍帶因素：如前置胎盤、臍帶繞頸、胎盤早剝、臍帶脫垂、臍帶打結(jié)和急性絨毛膜羊膜炎等導(dǎo)致胎兒缺氧。
2. 胎兒因素：如胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒嚴(yán)重畸形、宮內(nèi)感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、雙胎輸血綜合征和母兒血型不合等。
3. 孕婦因素：嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、糖尿病、心血管疾病和抗磷脂抗體綜合征等。子宮局部因素，如子宮張力過(guò)大或收縮力過(guò)強(qiáng)、子宮畸形和子宮破裂等原因。
臨床表現(xiàn)
1. 胎心胎動(dòng)消失，子宮不再繼續(xù)增大，體重下降，乳房脹感消失。
2. 腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮高與停經(jīng)月份不相符，無(wú)胎動(dòng)和胎心音。
3. 胎兒死亡后，約 80% 在 2-3 周內(nèi)自然娩出，若胎兒死亡后 3 周仍未排出易引起 DIC。胎死宮內(nèi) 4 周以上 DIC 明顯增多，可導(dǎo)致分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。
診斷
B 型超聲檢查是診斷胎兒死亡最常用、最方便和最準(zhǔn)確的方法。可顯示胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)消失。若胎兒死亡過(guò)久，可見胎兒顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清、胎兒輪廓不清和胎盤腫脹等。
死胎的處理
1. 死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)。無(wú)論胎兒死亡時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)積極處理。原則是盡量經(jīng)引導(dǎo)分娩，剖宮產(chǎn)僅限于特殊情況下使用。建議尸體解剖及胎盤、臍帶、胎膜病理檢查及染色體檢查，盡力尋找死胎原因，做好產(chǎn)后咨詢。
2. 胎兒死亡不久：可直接采用羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或前列腺素引產(chǎn)，術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，判斷是否合并易引起產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染的疾病，如肝炎、血液系統(tǒng)疾病等，及時(shí)給予治療。
3. 胎兒死亡超過(guò) 4 周：應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等，若纖維蛋白原<1.5><100×109 /l="" 時(shí)，應(yīng)給予肝素治療，劑量為="" 0.5="" mg/kg，每="" 6="" 小時(shí)給藥一次，一般用藥="" 24-48="">
4. 引產(chǎn)方法：包括米索前列醇，經(jīng)羊膜腔依沙吖啶及高濃度催產(chǎn)素等，應(yīng)根據(jù)孕周大小及子宮有無(wú)疤痕，選擇引產(chǎn)方式。
（1）羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)：
① 常用藥物為依沙吖啶（利凡諾），是中期妊娠（14～28W）引產(chǎn)最常用藥物。
②利凡諾能夠使子宮收縮頻率和幅度均增加．在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)劑量依賴性，妊娠月份越大，對(duì)利凡諾越敏感，子宮收縮刺激作用越明顯。
③若在妊娠晚期使用利凡諾可引起子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致子宮破裂，故對(duì)于曾有剖宮產(chǎn)史的患者應(yīng)慎用。肝腎功能不全者禁用。
④確定穿刺點(diǎn)：可使用 B 超確定羊水最大平面部位中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，并測(cè)量羊腹腔至腹壁距離作為進(jìn)針深度。若盲法穿刺，則將子宮固定．在下腹部正中、宮底下兩、三橫指下方腹中線上為穿刺點(diǎn)，或在中線兩側(cè)選擇囊性感最明顯處為穿刺點(diǎn)。
⑤穿刺使用 7 號(hào)或 9 號(hào)腰穿刺針，從選擇好的穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，經(jīng)過(guò)兩次明顯落空感后即進(jìn)入羊膜腔內(nèi)。穿刺針進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，撥出針芯，見羊水溢出。接上注射器，抽出羊水，若無(wú)羊水溢出，可于宮壁兩側(cè)輕輕加壓或改變進(jìn)針?lè)较颍蛴?B 超確定穿刺針是否進(jìn)入羊腹腔內(nèi)。如抽出的不是羊水而是血液，重新更換穿刺部位。
⑥給藥量以 50～100 mg 為宜，不能超過(guò) 100 mg。
（2）縮宮素引產(chǎn)：
①使用縮宮素前應(yīng)先口服乙烯雌酚 5 mg，每日 3 次，連用 5 日，或者口服戊酸雌二醇 3 mg，每日 3 次，連用 5 日，以提高子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性。②縮宮素加入 5%-10% 葡萄糖溶液中靜滴，縮宮素濃度從 1% 開始，最高不超過(guò) 4%。
（3）米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)：
① 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能夠影響子宮動(dòng)脈對(duì)胎盤血供，提高對(duì)內(nèi)源性前列腺素的敏感性，且可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，蛻膜與絨毛膜分離，胎盤胎膜排出，同時(shí)能使宮頸的膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化擴(kuò)張。
②米索前列醇是人工合成的 PGE2 類似物，可使宮頸結(jié)締組織軟化，膠質(zhì)降解，也可以引起子宮平滑肌收縮。米非司酮和米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用，能縮短引產(chǎn)時(shí)間，減少胎盤胎膜殘留，降低清宮率。
③適應(yīng)證 : 妊娠 16～24 周的引產(chǎn)，其副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。
④禁忌證：哮喘、高血壓、心臟病、癲癇、青光眼、血小板減少及嚴(yán)重貧血等疾病。
⑤WHO 和英國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì) (RCOG) 推薦使用 200 mg 米非司酮單次口服，36～48 h 后陰道用 400～800ug 米索前列醇，隨后每隔 3 h 口服米索前列醇 400ug(最多服用 4 次) 用于終止中期妊娠。
（4）水囊引產(chǎn)：
① 是將水囊放置在于宮壁和胎膜之間，增加宮內(nèi)壓和機(jī)械性刺激宮頸管，誘發(fā)和引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出的終止妊娠方法。適用于妊娠在 14～27 周要求終止妊娠。
②以下情況禁用水囊引產(chǎn)：瘢痕子宮、前置胎盤、宮頸發(fā)育不良或子宮畸形的患者。
③一般放置水囊后 12～24 小時(shí)可引起宮縮，成功率達(dá) 90% 左右。感染是水囊引產(chǎn)最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，故術(shù)后應(yīng)給予抗菌素預(yù)防感染。
現(xiàn)有臨床資料研究表明，比較幾種死胎引產(chǎn)方法，口服米非司酮配伍米索前列醇是目前常用、安全、有效、成功率高、副作用小方法，應(yīng)該是死胎引產(chǎn)的首選方法。一般死胎對(duì)縮宮素敏感性降低，故靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)成功率低。利凡諾引產(chǎn)胎膜殘留機(jī)率大、產(chǎn)程長(zhǎng)、出血多，增加產(chǎn)婦痛苦。水囊引產(chǎn)易引起孕婦感染。
5. 若死胎已近足月，宮口開大后應(yīng)給予毀胎，以保護(hù)母體免受損傷。在引產(chǎn)的過(guò)程中若出現(xiàn)先兆子宮破裂需行剖宮取胎術(shù)。
6. 妊娠 28 周以后的引產(chǎn)方法應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指南選擇。
圖 1. 死胎的診治流程
一經(jīng)確診 盡早引產(chǎn)
妊娠 20 周以后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱為死胎。常見原因包括母體、胎兒、胎盤和臍帶等因素導(dǎo)致的胎兒缺氧。臨床表現(xiàn)為胎動(dòng)停止，胎心消失，子宮大小與相應(yīng)妊娠月份不符。超聲檢查是確診死胎最常用最準(zhǔn)確檢查方法。死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)。無(wú)論胎兒死亡時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)積極處理。
對(duì)于預(yù)防死胎的發(fā)生，臨床要重視孕期宣教，定期產(chǎn)前檢查，對(duì)高危孕婦重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，早期篩查嚴(yán)重遺傳病及畸形，積極處理妊娠合并癥和并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠，以減少宮內(nèi)死胎，降低圍生兒死亡率。
編輯：高瑞秋
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