這一指南性文件結(jié)合現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，對(duì)糖尿病患者的血壓與血脂管理措施做出了推薦，對(duì)我國(guó)具有較好的借鑒價(jià)值。
作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
新近，美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合頒布了2型糖尿病患者綜合治療的共識(shí)聲明。除降糖治療外，這一指南性文件還結(jié)合現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，對(duì)糖尿病患者的血壓與血脂管理措施做出了推薦，對(duì)我國(guó)具有較好的借鑒價(jià)值?，F(xiàn)就其要點(diǎn)介紹如下：
一. 血壓管理
1. 高血壓與糖尿病均為重要的心血管危險(xiǎn)因素，二者并存時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高；
2. 積極的降壓治療可以顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，較低的血壓目標(biāo)值可能對(duì)卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者有益；
3. 建議將<130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)；已經(jīng)發(fā)生明顯靶器官損害的衰弱患者或應(yīng)用降壓藥物后存在不良反應(yīng)者可以適度放寬血壓控制目標(biāo)；在患者能夠良好耐受且不增加不良反應(yīng)的前提下，部分患者可將血壓控制在<120/80 mmHg以下；
4. ACEI、ARB、CCB、b-受體阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿劑均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物，但ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，故更適于糖尿病患者選用；
5. 血壓＞150/100 mmHg的患者需直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療。
二．血脂管理
1.降糖治療是降低糖尿病微血管并發(fā)癥的有效措施，而降膽固醇治療則是防治大血管并發(fā)癥的核心策略；
2.降LDL-C的目標(biāo)值需要基于患者所并存在危險(xiǎn)因素確定（即糖尿病、吸煙、高血壓、HDL-C<1.0 mmol/L、冠心病家族史、男性＞45歲或女性＞55歲）。若年齡＜40歲且危險(xiǎn)因素≤1個(gè)（即僅有糖尿病、無(wú)其他危險(xiǎn)因素），則視為“高?！?，≥2個(gè)危險(xiǎn)因素（即糖尿病伴≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素）者則為“很高危”；確診ASCVD的患者為“很高危”或“極高?！保?/p>
3.無(wú)ASCVD的高?；颊週DL-C目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L，很高?；颊週DL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L；
4.薈萃分析顯示LDL-C＜1.3 mmol/L時(shí)發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)最低，因此對(duì)于已經(jīng)發(fā)生ASCVD的糖尿病患者，本指南建議將LDL-C＜1.8 mmol/L作為其目標(biāo)值，但未對(duì)LDL-C的低限做出建議；
5.除非存在禁忌證，他汀類(lèi)藥物應(yīng)作為首選的降膽固醇藥；
6.現(xiàn)有證據(jù)支持中等強(qiáng)度到高強(qiáng)度他汀的應(yīng)用；
7.經(jīng)最大耐受量他汀治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用其他類(lèi)型降膽固醇藥。依折麥布能對(duì)多種血脂參數(shù)產(chǎn)生有益影響，且聯(lián)合他汀治療時(shí)能夠進(jìn)一步降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；PCSK-9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，現(xiàn)有證據(jù)顯示該藥聯(lián)合他汀治療能夠降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于個(gè)別患者，也可考慮選用膽酸隔置劑、煙酸、w-3魚(yú)油制劑治療；
8.甘油三酯＞5.6 mmol/L的患者，應(yīng)在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用貝特、煙酸、或w-3脂肪酸，以預(yù)防急性胰腺炎。
三．評(píng)析
有別于2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)與美國(guó)頒布的其他降壓或降膽固醇治療指南，AACE/ACE指南所做出的推薦建議更加務(wù)實(shí)。在降壓方面，該指南充分肯定了嚴(yán)格的血壓控制對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要性，因而推薦將＜130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。在血脂管理方面，本指南繼續(xù)堅(jiān)持以LDL-C或非HDL-C為導(dǎo)向的血脂管理策略，繼續(xù)保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，而未突出強(qiáng)調(diào)大劑量高強(qiáng)度他汀的作用。此外，這一指南還對(duì)非他汀類(lèi)降脂藥物做出了客觀的評(píng)價(jià)，將其作為他汀治療的重要補(bǔ)充。
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