高齡AF患者抗凝治療的困惑
ATRIAL研究顯示，50%AF患者年齡≥80歲。高齡AF患者抗凝治療存在以下困惑：⑴AF發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加；⑵卒中的發(fā)生率也隨年齡而增加；⑶隨著社會(huì)老齡化，高齡AF患者數(shù)量增加；⑷高齡患者伴隨疾病復(fù)雜，卒中的高危因素多；⑸卒中的高危因素同時(shí)也是出血的高危因素。所以，臨床醫(yī)生對(duì)高危、高齡AF患者的抗凝治療存在很多顧忌。
高齡AF患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)高
起始隊(duì)列研究表明，華法林第1年大出血率在≥80歲的患者中為13.1%，在＜80歲的患者中為4.7%；1年后出血風(fēng)險(xiǎn)兩者趨于一致。大出血包括致死性出血、需要住院輸注2U以上紅細(xì)胞的出血及涉及關(guān)鍵部位的出血（顱內(nèi)、腹膜后、脊柱內(nèi)、心包及關(guān)節(jié)內(nèi)）。
高齡AF患者抗凝獲益大
于風(fēng)險(xiǎn)BAFTA研究納入973例≥75歲的AF患者，隨機(jī)化分為華法林治療（INR 2.0～3.0）及阿司匹林治療（75mg/d）。主要終點(diǎn)為致死和致殘性卒中、顱內(nèi)出血、外周動(dòng)脈栓塞。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，預(yù)防卒中華法林優(yōu)于阿司匹林（1.8% vs. 3.8%），大出血發(fā)生率無明顯升高（1.9% vs. 2.0%）。BAFTA研究入選的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，其真正臨床意義為即使對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的AF患者，華法林的療效也優(yōu)于阿司匹林。
一項(xiàng)評(píng)價(jià)出血發(fā)生率和年齡關(guān)系、INR管理質(zhì)量、出血相關(guān)因素的研究結(jié)果顯示，INR值低于、位于、高于目標(biāo)值的比例分別為14%、71%、15%，年齡＜80歲和≥80歲兩組之間沒有差異；Cox回歸分析顯示年齡≥80歲與出血獨(dú)立相關(guān)（OR 2.0；95%CI：1.1～4.0，P=0.05）。該項(xiàng)研究表明，盡管出血發(fā)生率和年齡相關(guān)，但出血并發(fā)癥的發(fā)生率很低，可以接受，而且即使≥80歲的患者也可以得到很好的抗凝管理。
雙聯(lián)抗血小板治療代替華法林有其局限性
ACTIVE-W研究入選合并1個(gè)或1個(gè)以上卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者隨機(jī)化分為華法林或阿司匹林＋氯吡格雷。主要終點(diǎn)為首次發(fā)生卒中、外周動(dòng)脈栓塞、心肌梗死或心血管死亡。平均隨訪18個(gè)月，試驗(yàn)提前終止。該項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)于高危卒中的AF患者，在預(yù)防血栓事件時(shí)，華法林優(yōu)于氯吡格雷＋阿司匹林，尤其是已經(jīng)服用華法林的患者。
除年齡外影響出血的因素
抗凝治療中出血發(fā)生率與預(yù)后息息相關(guān)。現(xiàn)有研究提示下列因素為出血的影響因素：⑴基因：至少有30種基因影響華法林的代謝和作用；⑵性別：女性出血風(fēng)險(xiǎn)更高；⑶伴隨疾?。汉喜⒊溲孕牧λソ摺⒏哐獕?、糖尿病、肝腎疾病、癌癥等，其出血風(fēng)險(xiǎn)高；⑷合并用藥：合用阿司匹林等抗血小板藥物明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)；⑸患者的個(gè)性、生活習(xí)慣和環(huán)境因素；⑹抗凝強(qiáng)度：INR越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高；⑺抗凝開始的時(shí)間：開始90天出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；⑻INR監(jiān)測(cè)質(zhì)量。在臨床工作中，華法林使用前進(jìn)行基因測(cè)試，提高INR監(jiān)測(cè)質(zhì)量，加強(qiáng)患者的管理，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
高齡AF患者的抗凝治療策略
對(duì)于高齡AF患者，首先需要個(gè)體化評(píng)估抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，華法林的初始劑量從低劑量（2～3 mg）開始，并需適當(dāng)降低抗凝強(qiáng)度（INR 2.0～2.5）。其次，需要提高INR監(jiān)測(cè)質(zhì)量，尤其是開始90天，并加強(qiáng)患者的管理，如宣傳教育、處理伴隨疾病、謹(jǐn)慎合理用藥等。
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