血壓變異是近年來高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，對(duì)其發(fā)生機(jī)制及與心血管事件相關(guān)性的研究從未停止，并積累了大量證據(jù)。但目前臨床上仍然面臨著如何將領(lǐng)域的進(jìn)展更好地落地臨床實(shí)踐。為一進(jìn)步促進(jìn)臨床實(shí)踐，加速與國(guó)際降壓理念接軌，2012年9月在長(zhǎng)三角上海、杭州、溫州三地舉辦了“中國(guó)清晨血壓管理論壇”巡講活動(dòng)。本次活動(dòng)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)血壓領(lǐng)域熱點(diǎn)話題進(jìn)行了精彩講演，為廣大與會(huì)者深入理解高血壓防治本質(zhì)、更好踐行優(yōu)化血壓管理策略提供了新動(dòng)力。
本活動(dòng)榮幸邀請(qǐng)到國(guó)際高血壓領(lǐng)域權(quán)威專家-意大利米蘭比可卡大學(xué)Gianfranco Parati教授。作為ISH、ESH 及ESC等多個(gè)學(xué)會(huì)成員，Parati教授同時(shí)擔(dān)任多個(gè)內(nèi)科領(lǐng)域權(quán)威雜志的評(píng)審和編輯。這位著名專家在此次活動(dòng)中就“清晨血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)”的相關(guān)性進(jìn)行了演講，探討了“清晨血壓管理”在高血壓管理中的重要意義。
透過現(xiàn)象看本質(zhì)——清晨時(shí)段心血管事件高發(fā) 不容忽視
心血管事件的發(fā)生呈現(xiàn)時(shí)間分布規(guī)律早已引起醫(yī)學(xué)界的重視。無論是心血管疾病還是卒中，多集中在清晨發(fā)病。Willich等校正覺醒時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，心源性猝死往往發(fā)生于晨起3小時(shí)內(nèi)。Marler等對(duì)1983~1986年的1167例急性卒中患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在清晨6點(diǎn)~10點(diǎn)發(fā)病。而清晨時(shí)段同時(shí)伴隨“血壓晨峰”現(xiàn)象，且與心腦血管疾病發(fā)生在時(shí)間上存在很大程度的吻合。
“血壓晨峰”現(xiàn)象，即血壓存在24小時(shí)晝夜節(jié)律變化，夜間血壓降至一天之中最低水平，隨覺醒時(shí)間的到來血壓逐漸升高，在清晨6點(diǎn)~10點(diǎn)時(shí)血壓上升至一天之中最高水平，這就是“血壓晨峰”現(xiàn)象。在1989年，Muller等對(duì)血壓晨峰和清晨時(shí)段心血管事件高發(fā)的觸發(fā)機(jī)制進(jìn)行了闡述：導(dǎo)致血壓晨峰的機(jī)制是觸發(fā)清晨心血管事件的重要原因。清晨時(shí)段血壓升高及其他心血管危險(xiǎn)因素如血液黏滯性增加、血小板聚集及心率增加等共同導(dǎo)致了血管內(nèi)粥樣斑塊形成，在促發(fā)因素作用下，粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。
2003年Kario發(fā)表于Circulation的JMS-ABPM研究，指出血壓晨峰是老年高血壓患者腦血管疾病的積極預(yù)測(cè)指標(biāo)。Kario教授將519例日本老年高血壓患者隨機(jī)分為晨峰組和非晨峰組，隨訪41周后發(fā)現(xiàn)，晨峰組腦卒中發(fā)生率顯著高于非晨峰組；清晨血壓上升幅度每增加10 mm Hg，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加26%。
血壓晨峰與清晨心腦血管事件增加密切相關(guān)，但目前其概念及測(cè)量方法尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 很難將血壓晨峰的理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
目前血壓晨峰概念比較常用的有兩種。2003年，日本Kario教授首先提出睡眠谷血壓晨峰的概念，即將清晨覺醒后2小時(shí)內(nèi)平均收縮壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1小時(shí)平均血壓之間的差值定義為血壓晨峰。另一概念是覺醒前血壓晨峰，即清晨覺醒后2小時(shí)內(nèi)平均收縮壓與覺醒前2個(gè)小時(shí)平均收縮壓的差值。但這兩種方法存在很多問題：首先，覺醒時(shí)間難以界定；其次，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的使用存在固有局限性；再者，清晨血壓增高速率的評(píng)估存在一定難度；最后，血壓升高幅度受晨起活動(dòng)的影響較大，這些因素均使血壓晨峰的測(cè)量結(jié)果難以重復(fù)。
因此，清晨“血壓晨峰”與心腦血管事件高發(fā)密切相關(guān)，但因其概念、測(cè)量方法等局限性很難應(yīng)用于臨床實(shí)踐。找到一個(gè)能夠預(yù)測(cè)心腦血管事件同時(shí)又能臨床實(shí)踐使用的指標(biāo)尤為重要。
從理論到實(shí)踐——清晨血壓是平穩(wěn)管理血壓的切入點(diǎn) 行之有效
隨著24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展與相關(guān)數(shù)據(jù)的累積，人們逐漸達(dá)成共識(shí)：廣義上的清晨時(shí)段，既是源自24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓中6:00到12:00的時(shí)間段，大多數(shù)開展的血壓相關(guān)科研工作經(jīng)常采用這個(gè)時(shí)間段。結(jié)合發(fā)生心血管事件高發(fā)的晝夜規(guī)律，其中清晨6:00到10:00是最需要關(guān)注的，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)家庭自測(cè)血壓≥135/85 mm Hg或診室血壓≥140/90 mm Hg，即可診斷清晨高血壓。
對(duì)家庭自測(cè)血壓的數(shù)值分析后，Redón 等認(rèn)為無論是舒張壓還是收縮壓均在清晨時(shí)段達(dá)到高峰，顯著高于其他時(shí)段的測(cè)量值?？梢?，要對(duì)高血壓患者進(jìn)行有效平穩(wěn)的血壓控制，清晨血壓水平是一個(gè)重要的干預(yù)靶點(diǎn)。
Ohasama研究表明，清晨血壓上升幅度過高可明顯增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。Gosse 等對(duì)507例未經(jīng)治療的高血壓患者隨訪18年后發(fā)現(xiàn)，清晨血壓上升幅度越高患者左心室質(zhì)量、心血管事件的發(fā)生率和死亡率越高。基于這一結(jié)果，Gosse 指出，清晨血壓升高幅度過高與心血管疾病高發(fā)密切相關(guān)，且獨(dú)立于24 小時(shí)平均血壓水平。上述研究為清晨血壓與心腦血管疾病發(fā)病率增高相關(guān)性提供了有利證據(jù)。
上述研究結(jié)果表明清晨血壓水平與臨床心腦血管事件預(yù)后密切相關(guān)。與血壓晨峰相比，清晨血壓測(cè)量簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好。因此清晨血壓是能更好地落地臨床實(shí)踐的血壓管理靶點(diǎn)，行之有效。
臨床實(shí)踐中，清晨血壓水平可通過家庭自測(cè)血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓以及診室血壓獲取，清晨血壓水平可提供患者一天之中最高的血壓水平，同時(shí)評(píng)估判斷降壓方案的療效，以根據(jù)血壓控制情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。
清晨血壓管理無疑是血壓管理的一個(gè)切入點(diǎn)，也是平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓的重要組成部分。因此有效控制清晨血壓水平是臨床醫(yī)生不可忽視的重要問題。
實(shí)踐出真知——真正長(zhǎng)效降壓方案管理清晨血壓 毋庸置疑
雖然目前臨床上高血壓的治療策略相對(duì)完善，但清晨血壓的控制情況并不理想（圖1）。西班牙一項(xiàng)研究對(duì)9000多例高血壓患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，清晨高血壓患者的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于午后或晚餐前高血壓患者。
針對(duì)高血壓受試者分別使用短效鈣通道阻滯劑（CCB）和長(zhǎng)效CCB聯(lián)合（氨氯地平+奧美沙坦）治療試驗(yàn)的結(jié)果提示，使用短效CCB硝苯地平治療后，患者血壓在短時(shí)間內(nèi)降低，但由于藥效持續(xù)時(shí)間短，患者血壓很快又上升到較高水平，導(dǎo)致患者血壓在一天內(nèi)變異增大，同時(shí)也不能很好控制患者清晨血壓；而真正分子長(zhǎng)效CCB藥物可有效平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓，尤其清晨血壓水平。氨氯地平（絡(luò)活喜）是半衰期最長(zhǎng)的CCB類藥物，這一獨(dú)特勢(shì)使其擁有更為平穩(wěn)、持久的降壓療效。VALUE研究證實(shí)，較之纈沙坦，氨氯地平降低患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，氨氯地平的這一作用與其顯著降低患者清晨血壓密切相關(guān)（圖2）。即將公布的AZTEC 試驗(yàn)也證實(shí)了氨氯地平/奧美沙坦聯(lián)合治療更好地降低了患者的收縮壓和動(dòng)態(tài)血壓。
