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浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 麻付勝
陣發(fā)性室上性心動過速主要包括房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速、房內(nèi)折返性心動過速（IART）及竇房折返性心動過速，以AVNRT最為常見。臨床實踐中，只有進行合理的鑒別診斷實現(xiàn)精確診斷，才能做到恰當治療。浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻付勝教授強調，臨床醫(yī)生可結合心電圖、食管心電圖及心電生理檢查結果三種手段來進行綜合評判與鑒別診斷。
陣發(fā)性室上性心動過速鑒別診斷的思路與手段
臨床實踐中，醫(yī)生可結合心電圖、食管心電圖表現(xiàn)及心內(nèi)電生理檢查結果來進行綜合評判與鑒別診斷。體表心電圖有助于了解P波形態(tài)、QRS波群形態(tài)、P波與QRS波群數(shù)目比例關系及PR時程與RP時程的關系從而進行初步診斷。食管心電圖有助于了解誘發(fā)及終止方式、A波與V波數(shù)目比例及VA時程與AV時程的關系，從而進一步確定房室關系。心內(nèi)電生理檢查可對心臟各部位波形進行記錄，在了解誘發(fā)及終止方式、A波與V波數(shù)目比例關系基礎上進一步確定A波與V波的傳導關系、A波與V波的最早激動點/激動的傳導順序，有助于實現(xiàn)拖帶等心內(nèi)電生理的鑒別診斷。上述三種鑒別手段或技術各有優(yōu)缺點，臨床應用時應運用其優(yōu)勢、回避其短處，采用多種檢查方法相結合的原則來進行陣發(fā)性室上性心動過速的鑒別診斷。
不同類型AVNRT的特點
AVNRT是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速，其發(fā)生主要與“房室結在功能上分離成快、慢兩條徑路，形成折返環(huán)從而使沖動在環(huán)內(nèi)不停折返有關”，可分為慢快型、快慢型及慢慢型三種。
慢快型AVNRT體表心電圖特點主要有兩大表現(xiàn)：
①竇律時可出現(xiàn)雙徑路表現(xiàn)（突然或持續(xù)的PR延長，似I度房室傳導阻滯；PR交替現(xiàn)象；單一的房早可經(jīng)快慢徑同時下傳至心室雙重反應）；
?、谛膭舆^速時P波與QRS幾乎重疊，PR間期<70 ms，體表心電圖可表現(xiàn)為無P波、有假S波和假r波。
此外，鑒于心房心室不是心動過速的必要成分，房室阻滯不影響心動過速的發(fā)作，房室可呈2:1、文氏、分離關系；刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。慢快型AVNRT食管心電圖特點主要是房室之間呈1:1關系及房室結折返性心動過速，心內(nèi)電生理特點主要包括心房刺激時房室前向傳導呈跳躍延長提示存在雙徑路、S1S2每縮短10 ms S2R跳躍延長>50 ms、心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速、心動過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長且有臨界值以及逆行心房激動順序呈向心分布即希氏束A波最早各導聯(lián)AV均融合。
快慢型AVNRT的心電圖主要表現(xiàn)為:
?、俑]律時不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象；
?、谛膭舆^速時RP>PR且P波多在下一個QRS波前形成假q波；
③常無休止發(fā)作；
?、艽碳っ宰呱窠?jīng)可減慢或終止心動過速。
電生理特點表現(xiàn)為:
?、傩姆看碳げ槐憩F(xiàn)房室傳導的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)為逆行室房傳導的跳躍現(xiàn)象；
?、谛姆啃氖掖碳ぞ烧T發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)；
?、坌膭舆^速發(fā)作時表現(xiàn)為逆向傳導HA間期延長且有臨界值；
?、苣嫘行姆看碳は蛐男?，冠狀竇口A波最早。
慢慢型AVNRT以多路徑為解剖生理基礎，一條慢路徑為前傳支，另一條慢路徑為逆?zhèn)髦嬚鄯淡h(huán)，快路徑則作為“旁觀者”。其心電圖特點為頻率相對較慢、心動過速發(fā)作時RP≤PR且RP>70 ms、刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速，電生理特點主要包括心房刺激房室前向傳導曲線出現(xiàn)兩次或多次跳躍、心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速、心內(nèi)電圖心房激動順序為向心性且冠狀竇口A波最早。
其他類型室上性心動過速概覽
房室折返性心動過速患者存在房室旁路，發(fā)作時心室率可超過200次/分，可分為順向型與逆向型。前者可細分為旁路逆?zhèn)餍?、房室結前傳型，后者可進一步細分為旁路前傳型與房室結逆?zhèn)餍?。臨床上，以順向型最為經(jīng)典。IART的發(fā)生與激動在心房內(nèi)折返有關，其臨床與心電圖特點包括：①多發(fā)生在器質性心臟病患者中；②P’波與竇P形態(tài)不同；③PR間期與心動過速頻率相關，多數(shù)RP>PR；④刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速；⑤心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。
（來源：《國際循環(huán)》編輯部）
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