患病率：50-59歲為1%，大于80歲為10%；50歲以后，每增加10歲，其患病率升高1倍。老年人心衰占總心衰比例的75%。
生存率：5年生存率為25%-50%，低于多數(shù)的惡性腫瘤。
死亡率：心衰是造成老年人死亡的最常見(jiàn)原因，猝死發(fā)生率是正常人的5倍。
病因構(gòu)成不同：成年人以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病為主，老年人以冠心病、高血壓、肺部疾病、鈣化性瓣膜病居多。
多病因性：多合并兩種以上心臟病，其中一種是引起心衰的主要原因，另一種參與和促進(jìn)心衰的發(fā)展。
誘因更重要：感染、心肌缺血、心律失常及輸液速度過(guò)快。
心衰的發(fā)病率與年齡呈正比，80歲以上人群心力衰竭的發(fā)病率超過(guò)10%
Shioi, T et al. J Cardiol. 2012; 60: 423-428
Lazzarini V et al. Eur J Heart Fail. 2013, 15: 717-723
Shioi, T et al. J Cardiol. 2012; 60: 423-428
1、心排出量明顯降低：老年人最大心排量為17-20 L/min ，成年人25-30 L/min。
2、容易發(fā)生低氧血癥：CO減低、呼吸功能減低、肺淤血、肺V/Q比例失調(diào)。
3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下：竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織退變，發(fā)生心衰時(shí)心率不增快。
1、老年急性心衰多見(jiàn)于女性并且HFpEF 。
2、老年心衰多合并心臟及非心臟疾病。
3、與成年人不同，老年失代償心衰常出現(xiàn)急性肺水腫和高血壓。
4、癥狀不典型：可出現(xiàn)食欲減退、虛弱等而呼吸困難等典型癥狀缺如。
Natriuretic Peptides: BNP or NT-proBNP
Cardiac Troponin T or I
soluble ST2 and galectin-3： biomarkers of myocardial fibrosis
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
排除心衰：BNP＜35ng/L,NT-proBNP ＜125ng/L。
美國(guó)FDA和Roche公司建議健康人群NT-proBNP的參考值為：
75歲以下者<125 pg/ml
75歲或以上者<450 pg/ml
1、伴其他合并癥的老年心力衰竭患者的BNP最佳排除截點(diǎn)仍然不明確，需要做出的鑒別診斷較多。
2、老年患者易患有心臟和腎臟功能不全，可能導(dǎo)致血漿BNP水平隨年齡的增加而升高和年齡校正BNP的診斷或預(yù)后價(jià)值不被支持。
3、當(dāng)患者出現(xiàn)病情惡化，BNP的增加超過(guò)50%基線值可被視為失代償心力衰竭。
Eur J Heart Fail. 2012,;14:1097-1103
老年人心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，都是根據(jù)病史、癥狀和體征作出臨床診斷，并做輔助檢查確定病因、類型、程度（X-ray 、超聲等），老年人心衰的癥狀輕重與LVEF和運(yùn)動(dòng)耐量等指標(biāo)并無(wú)必然的密切聯(lián)系。
1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）
2、β受體阻滯劑（Ⅰ，A）
3、醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）
4、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）
5、伊伐布雷定：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）
1、利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。
2、地高辛（Ⅱa，B）
ACEIs/ARBs 是被證實(shí)能降低心衰死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)積累最多的藥物。能改善左室射血分?jǐn)?shù)和容積，并且能產(chǎn)生有益的神經(jīng)激素水平變化。從低劑量開(kāi)始，逐漸滴定，監(jiān)測(cè)腎功能和血清肌酐水平。治療老年人心衰的靶劑量參照成年人的用量，老年人對(duì)ARB的耐受性更好，Meta 分析表明75歲以上病人長(zhǎng)期獲益稍低些。
長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能，提高LVEF；延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，顯著降低病死率（~35%）和猝死率（41~44%）。與成年人相比，老年心衰患者對(duì)β受體阻制劑的耐受性略降低（84% vs.76%)。臨床醫(yī)師使用時(shí)應(yīng)采用個(gè)體化的，緩慢滴定。對(duì)于心率慢的病人，使用卡維地洛可能較好些；而對(duì)于有肺部疾病的患者，使用比索洛爾可能更好。
all-cause mortality cardiac mortality
ACEIs/ARBs
Barywani, SB et al. International Journal of Cardiology. 2015; 187:666-672
all-cause mortality cardiac mortality
β-blockers
Barywani, SB et al. International Journal of Cardiology. 2015; 187:666-672
靶劑量ACEIs/ARBs 可以減少高齡收縮性心衰患者全因死亡率和心臟死亡率，雖然只有一半患者能夠耐受靶劑量，β-受體阻滯劑的臨床療效與是否達(dá)到靶劑量無(wú)關(guān)，而與是否達(dá)到目標(biāo)心率有關(guān)。
目的：對(duì)于不必臥床的心衰病人，評(píng)估靜息心率與長(zhǎng)期全因死亡率的關(guān)系。
研究對(duì)象：
竇性心律、不必臥床的心衰病人 (n=1033) ；
平均年齡： 65.1±12.6 歲；
年齡分層：(<75 歲 vs ≥75 歲) ；
隨訪時(shí)間： 4.6±3.3 年.
目標(biāo)心率為68-73bpm時(shí)，75歲以上年齡的患者臨床預(yù)后結(jié)局更好，而當(dāng)心率低于68bpm時(shí)，患者的死亡率是增加的。對(duì)于更低的心率，75歲以下的患者有可能獲益，甚至在心率低于55bpm的時(shí)候。
1、評(píng)估心衰主要治療效果：
1）臨床癥狀和/或體征是否改善。
2)反映心功能的指標(biāo)：LVEF、NYHA分級(jí)、6min步行距離等。
3)反映心肌重構(gòu)的指標(biāo)：心臟的大小。
2、新指南推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平↓≧ 30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達(dá)到，即便臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。新指南中也強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)估仍是主要的、基本的，BNP/NT-proBNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助。
International Journal of Cardiology. 2015; 191: 286-293
International Journal of Cardiology. 2015; 191: 286-293
對(duì)于老年人，強(qiáng)化治療（NT-BNP指導(dǎo)）可以改善左室射血分?jǐn)?shù),逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。與標(biāo)準(zhǔn)治療相比,NT-BNP指導(dǎo)的治療能更好的改善左室射血分?jǐn)?shù),無(wú)論是對(duì)于75歲以下還是以上的老年人。
彌補(bǔ)家庭護(hù)理的不足，減少認(rèn)知障礙和用藥依從性差帶來(lái)的不良影響，可以更好監(jiān)測(cè)患者用藥相關(guān)指標(biāo)（如監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肌酐、INR值等），方便醫(yī)師及時(shí)調(diào)整藥物方案。
薈萃分析顯示，盡管存在傾向于募集較年輕病人，導(dǎo)致入選老年患者與實(shí)際比例不符的系統(tǒng)偏差，老年患者可以從遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和系統(tǒng)化電話支持項(xiàng)目中獲益。
目的：評(píng)估遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)生命體征和提供電話支持對(duì)老年心衰患者生存和住院率的作用。
試驗(yàn)干預(yù)：
1、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供監(jiān)測(cè)日程安排并作提醒，及時(shí)返回?cái)?shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括體重、血壓、心率、外周血氧。
2、遠(yuǎn)程監(jiān)控醫(yī)師可調(diào)整監(jiān)測(cè)方案，并提供電話支持。
隨訪時(shí)間： 6個(gè)月
Pedone, C et al. Journal of the American Geriatrics Society. 2015; 63: 1175-1180
醫(yī)師主導(dǎo)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方案對(duì)于老年心衰患者是切實(shí)可行的，并且可以降低高齡患者死亡率，再住院率及復(fù)合終點(diǎn)事件，但需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證遠(yuǎn)程監(jiān)控的可行性，同時(shí)從獲益及經(jīng)濟(jì)代價(jià)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。
黃曉紅，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)共產(chǎn)黨黨員。現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院特需醫(yī)療中心副主任，十二病區(qū)主任。
聯(lián)系客服
