在2016年心力衰竭國際學(xué)院濟(jì)南站活動(dòng)中，來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科的提蘊(yùn)教授帶來了題為“淀粉樣變心肌病”的精彩報(bào)告
基本情況： 患者葛**，男，71歲
主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛10年余，加重2月
入院時(shí)間：于2016.7.11入住我院骨外科
既往史：腎囊腫病史10余年，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史
個(gè)人史：無毒物及放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙史；飲酒史多年，每天約2兩白酒
家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史
體溫：36℃
血壓：106/62mmHg
脈搏：96次/分
心率：96次/分
頸靜脈充盈
肺部體征：雙肺未及干濕性啰音
心臟體征：心律齊，未聞及明顯病理性雜音
其他陽性體征：雙下肢凹陷性水腫
雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（左側(cè)重）
【實(shí)驗(yàn)室檢查】—常規(guī)化驗(yàn)
凝血系列、CRP、ESR、甲狀腺功能、風(fēng)濕系列 、ANCA及 抗心磷脂抗體均未見異常
【輔助檢查】—心電圖
肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓 ；V1-V2 R波遞增不良；T波改變
【輔助檢查】—心臟超聲
IVS 15mm，LVPW 14mm
LVEF 37%
肺動(dòng)脈高壓（中度）
E/e’=21舒張功能減低
提示：心肌病變（病因請(qǐng)結(jié)合臨床）
患者心功能差，存在手術(shù)禁忌，經(jīng)我科會(huì)診后于2016.7.16轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療
患者否認(rèn)高血壓病史，心臟超聲無左室流出道梗阻，且心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，病人左室肥厚的原因？
IVS 15mm，LVPW 14mm，左室側(cè)壁15mm 心尖部13mm；左室心肌回聲不均勻；LVEF 35% ，雙房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓（中度）E/e’=21 舒張功能減低
提示：心肌病變淀粉樣變心肌病待排？
繼續(xù)完善蛋白電泳、體液免疫、血尿輕鏈、骨髓穿刺活檢、骨髓流式細(xì)胞學(xué)、心臟磁共振、冠脈CTA等檢查
【實(shí)驗(yàn)室檢查】——蛋白電泳
血蛋白電泳示：λ輕鏈弱陽性
【實(shí)驗(yàn)室檢查】——體液免疫 血尿輕鏈
尿κ及λ輕鏈均升高，λ輕鏈升高明顯
【輔助檢查】——骨髓細(xì)胞學(xué)
骨髓細(xì)胞學(xué)：三系增生骨髓象
【輔助檢查】——骨髓流式細(xì)胞學(xué) 骨髓活檢
【輔助檢查】——心臟磁共振
雙房增大，室間隔及左室下壁增厚，室間隔心肌、左室中遠(yuǎn)段心內(nèi)膜
及內(nèi)膜下心肌異常強(qiáng)化，心肌淀粉樣變可能；
少量胸腔積液
【輔助檢查】——腹部皮下脂肪活檢
腹部皮下脂肪活檢結(jié)果示：剛果紅染色陽性，皮下及血管壁內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)沉積
【輔助檢查】——冠狀動(dòng)脈血管CTA
對(duì)角支及鈍緣支遠(yuǎn)段肌橋；
左右心房擴(kuò)大
【輔助檢查】——?jiǎng)討B(tài)心電圖
竇性心律，偶發(fā)房性早搏，有時(shí)成對(duì)；短陣房速，偶發(fā)多源室性早搏有時(shí)成對(duì)，ST-T改變
綜上所述
考慮診斷：
1、淀粉樣變心肌病
心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）
2、雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
建議：
完善重要臟器功能評(píng)估
首選采用以硼替佐米為主的 聯(lián)合方案誘導(dǎo)治療
淀粉樣變性是由于蛋白折疊異常而導(dǎo)致不可溶的纖維性淀粉樣物質(zhì)沉積于器官或組織的細(xì)胞外區(qū)，導(dǎo)致相應(yīng)器官或組織功能障礙為特征的一組疾病，可累及心臟、腎臟、肝臟等
淀粉樣變心肌病是指淀粉樣物質(zhì)在心臟中浸潤沉積所引起的心肌疾病
該病發(fā)病機(jī)制不詳，可能與免疫、遺傳、炎癥等因素有關(guān)，任何年齡發(fā)病，多發(fā)于中老年，男性發(fā)病率高于女性
根據(jù)淀粉樣物質(zhì)類型可分為5種類型
1.原發(fā)性或免疫球蛋白性，即免疫球蛋白輕鏈型，可合并多發(fā)性骨髓瘤
2.繼發(fā)性免疫球蛋白性，與慢性感染、腫瘤、結(jié)核、痛風(fēng)等有關(guān)。淀粉樣物質(zhì)為一種非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要來源于α球蛋白，少數(shù)來源于C蛋白，腎、肝、脾等臟器易受累，心臟受累較少
3.家族性心肌淀粉樣變，為常染色體顯性遺傳病，與血漿甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有關(guān)，以前稱為前白蛋白（血清蛋白電泳較白蛋白更靠近陽極）。甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白主要在肝臟合成，極微量合成于脈絡(luò)叢和視網(wǎng)膜。血清中，甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素和視黃醇（與視黃醇綁定蛋白一起）。野生型和突變的甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白均可形成致淀粉樣物質(zhì)。TTR基因突變引起甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)果改變后更易形成致淀粉樣物質(zhì)
4.老年系統(tǒng)性淀粉樣變（SSA），25%的80歲以上人群存在SSA，主要累及心房
5.血透相關(guān)的淀粉樣變，主要為β2微球蛋白在關(guān)節(jié)和骨骼處異常沉積所致，少數(shù)沉積在心臟
1.淀粉樣變心肌病常見的四大心血管異常表現(xiàn)為限制性心肌病、充血性心力衰竭、心律失常和體位性低血壓
2.限制型心肌?。?/strong>最常見。表現(xiàn)為右心功能不全和周圍性水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸
3.充血性心力衰竭：患者常有心悸、氣促，兩肺底濕啰音系由心肌收縮功能減退所致，心衰癥狀可進(jìn)行性加重予常規(guī)治療多不能奏效
4.體位性低血壓：約10％患者可出現(xiàn)體位性低血壓，多由血管和自主神經(jīng)淀粉樣變性所致，并與腎上腺淀粉樣變性可能有關(guān)
5.心律失常很常見：檢出率約50％～85％，病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)者，多表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯以及發(fā)作性竇性靜止
6.此外，可檢獲陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫、頻發(fā)性室性期前收縮，甚至室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)
7.心絞痛：淀粉樣變性累及冠狀動(dòng)脈者可引起心絞痛，約80％的病人胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或R波遞增不良
心電圖、心臟彩超、心臟磁共振為診斷淀粉樣變心肌病的主要輔助檢查，確診依靠心肌活檢
【心電圖表現(xiàn) 】
【超聲心動(dòng)圖檢查 】
左右心室腔偏小，左心室后壁及心室間隔增厚，心肌回聲呈毛玻璃樣，室壁運(yùn)動(dòng)僵直，雙心房擴(kuò)大
心房壁、房間隔及心臟瓣膜也不同程度的增厚
舒張功能指標(biāo)減低
【心肌MRI 】
磁共振檢查對(duì)診斷全身各組織器官淀粉樣變性極具價(jià)值，受累器官信號(hào)明顯增高而皮下脂肪則明顯衰減，心肌淀粉樣變有限的應(yīng)用報(bào)道顯示MRI在顯示和測量右室壁厚度方面優(yōu)于超聲
【淀粉樣變心肌病確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢】
由于心肌的浸潤為彌漫性，心肌活檢的敏感性可達(dá)100%
在光鏡下，淀粉樣物質(zhì)呈無定形的均勻嗜伊紅性物質(zhì)(箭頭所示)，剛果紅染色陽性
【肥厚型心肌病】
家族遺傳性肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)可有病理性Q波，但心電圖應(yīng)為高電壓表現(xiàn)，常見ST段壓低和T波倒置。超聲心動(dòng)圖最常表現(xiàn)為心肌非對(duì)稱性肥厚，室間隔/后壁厚度比至少>1.3，心肌回聲可增強(qiáng)，不呈毛玻璃樣浸潤性改變，LVEF常明顯增加，部分病例存在流出道梗阻，少見情況下可表現(xiàn)為左室心尖或心腔中部心肌明顯肥厚。據(jù)統(tǒng)計(jì)淀粉樣變心肌病誤診為肥厚型心肌病的比例可達(dá)58.9%
【冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病】
常有冠心病危險(xiǎn)因素和家族史，冠脈CTA或冠脈造影結(jié)果異常，超聲心動(dòng)圖檢查可有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常
預(yù)后不良，無特異有效的治療方法，主要是對(duì)癥治療
多主張應(yīng)用烷化劑（如馬法蘭）和潑尼松治療原發(fā)性淀粉樣變。馬法蘭可抑制B細(xì)胞活性，降低類淀粉樣物前體血清濃度。有研究表明，硼替佐米（萬珂）可阻斷異常M蛋白形成通路，治療淀粉樣變有效率達(dá)60%。目前，馬法蘭與造血干細(xì)胞移植術(shù)是非常有希望的治療方法。心臟移植為最后的姑息治療措施
盡管心肌淀粉樣變均累及左室和右室，但許多患者常以右心充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)，而左心衰竭表現(xiàn)相對(duì)較輕
原發(fā)性淀粉樣變心肌病對(duì)傳統(tǒng)心衰治療藥物反應(yīng)差并因常合并低血壓因此心臟淀粉樣變心衰患者中ACEI/ARB必須慎用，因?yàn)槠湔T發(fā)或惡化低血壓的風(fēng)險(xiǎn)
β受體阻滯劑未獲定論，但β受體阻滯劑可導(dǎo)致心輸出量降低，且并不能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)
洋地黃和鈣離子拮抗劑都可與淀粉樣變纖維結(jié)合，前者易致心律失常，后者因負(fù)性肌力作用易使心力衰竭惡化，也應(yīng)禁用或慎用
利尿治療為基本措施，但應(yīng)謹(jǐn)慎，前負(fù)荷降低會(huì)降低心室灌注壓（限制性病理機(jī)制），進(jìn)而降低心輸出量，導(dǎo)致低血壓
可應(yīng)用醛固酮受體拮抗性利尿劑及長效硝酸酯減輕前負(fù)荷對(duì)癥治療
繼發(fā)于慢性感染疾病的心肌淀粉樣變心臟表現(xiàn)較輕，治療原發(fā)疾病為主。對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯者如有危及生命者，應(yīng)安裝埋藏式起搏器
移植手術(shù)肝臟移植手術(shù)能防止疾病的進(jìn)展，并可能逆轉(zhuǎn)淀粉樣物質(zhì)在某些組織中的沉積；但當(dāng)心肌嚴(yán)重浸潤時(shí)肝、心聯(lián)合移植是惟一可能有效的方法
因病人對(duì)強(qiáng)心、利尿反應(yīng)差，一旦發(fā)生心力衰竭，一般只能存活1～4年，平均14個(gè)月
該病預(yù)后與確診時(shí)患者的心功能水平相關(guān)，紐約心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者預(yù)后較差，平均中位生存期僅6個(gè)月
主要死亡原因?yàn)樾牧λソ撸贁?shù)死于嚴(yán)重的心律失常，個(gè)別病人可發(fā)生猝死
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