對于高血壓“釘子戶”，光測血壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！
作者 | 李青 天津市泰達(dá)醫(yī)院
來源 | 李青大夫
也許有人會問，是不是高血壓，一測便知道，還有什么誤診不誤診？
我這里說的誤診病例，不是沒有發(fā)現(xiàn)高血壓，而是忽略了高血壓的原因追查。從而缺少針對性治療，以致于血壓久未控制。
上周，一個41歲的患者慕名而來找我看高血壓。他說自己的血壓是難治性高血壓，血壓特別高，誰也治不好，聽人介紹過來找我試試。
1
10余年的“頑固”高血壓
我詳細(xì)詢問他的病史，他說他不到30歲就發(fā)現(xiàn)了高血壓，至今已10余年。開始血壓不太高，130/100mmHg，也沒有當(dāng)回事，最近5年多血壓開始明顯的升高，平時血壓170/130mmHg，最高達(dá)180/140mmHg。醫(yī)院里所有的降壓藥都用遍了，而且3種藥聯(lián)合使用，但血壓就是降不到正常；腦CT、心臟超聲、腎臟超聲等查了個遍，也沒有發(fā)現(xiàn)問題。他沒有高血壓家族史，也沒有出現(xiàn)過全身無力、低血鉀的表現(xiàn)。還有人曾經(jīng)跟他說，你這是難治性高血壓，沒有辦法，只能這樣了。
我給他測血壓得170/140mmHg，這個血壓可是在規(guī)律用藥后的數(shù)值。我考慮他年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)高血壓，而且舒張壓（低壓）持續(xù)高于120mmHg，不像是原發(fā)性高血壓，而像是某些疾病引起的繼發(fā)性高血壓，所以就給他做了高血壓三項（腎素-血管緊張素-醛固酮）檢查、電解質(zhì)等相關(guān)檢查。
今天檢查結(jié)果出來了，血、尿常規(guī)正常，血鉀、血肌酐正常，尿酸高。動態(tài)血壓監(jiān)測示：全天24小時的血壓都非常高，平均163/106mmHg，收縮壓最高195mmHg，舒張壓最高123mmHg，都發(fā)生在下午；正常人凌晨的血壓都很低，而他卻在150-160mmHg。血腎素低，醛固酮高，醛固酮/腎素比值為66.1（正常＜25）；雙腎彩超未見異常，雙腎上腺薄層CT增強(qiáng)示：右側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)灶，結(jié)節(jié)樣增生？
根據(jù)以上結(jié)果，他的確不是原發(fā)性高血壓，而是原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）引起的繼發(fā)性高血壓。我給他用非洛地平緩釋片+坎地沙坦+酒石酸美托洛爾片+螺內(nèi)酯治療，而且藥物劑量加倍，并建議他到泌尿外科就診，看能否手術(shù)切除那個腎上腺結(jié)節(jié)。
2
為什么會發(fā)生“原醛”？
關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥我已經(jīng)多次科普，今天之所以再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，主要是因為這個病沒有得到足夠的重視，經(jīng)常被忽略，患者常常被習(xí)慣的認(rèn)為是原發(fā)性高血壓而沒有進(jìn)行針對性治療。
醛固酮是腎上腺分泌的一種物質(zhì)，正常情況下通過腎臟保鈉、排鉀維持人體的水、電解質(zhì)平衡。非正常情況下，比如腎上腺增生、腎上腺結(jié)節(jié)或腺瘤等情況，醛固酮分泌過多，就會導(dǎo)致鈉離子潴留而鉀離子排出過多，結(jié)局就是高血壓和低血鉀。高血壓伴有低血鉀是原發(fā)性醛固酮增多癥的特點(diǎn)，原醛引起的高血壓非常高，舒張壓（低壓）常常超過120mmHg，而且很難控制，就像這位患者。但這個患者沒有低血鉀，具體原因我現(xiàn)在無法解釋。只有高血壓，沒有低血鉀，這也許是他長期被誤診的原因。
3
原醛怎么治療？
手術(shù)治療
確診為腎上腺瘤或單側(cè)腎上腺增生的患者可用腹腔鏡行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。手術(shù)切除可能是個一勞永逸的方法，一些患者手術(shù)后血壓恢復(fù)正常，但一些患者沒有腎上腺腫物或者腎上腺增生不明顯，無法手術(shù)。
藥物治療
藥物治療仍是原發(fā)性醛固酮增多癥的主要治療措施：
首選的藥物是醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，傳統(tǒng)認(rèn)為它是一種保鉀利尿劑。螺內(nèi)酯能夠直接拮抗醛固酮的作用，可排鈉、保鉀、降血壓。但這個藥有一個最大的缺點(diǎn)是可導(dǎo)致男性乳腺增生等女性化趨勢，這是絕大部分男性患者無法接受的，我這個患者只答應(yīng)用一周。
依普利酮為次選藥物，是一種治療心衰的藥物，也有醛固酮拮抗的作用，對性激素分泌的影響小。
其他降壓藥，常用的地平類、沙坦類、普利類、β受體阻斷劑等都可以使用，而且往往要加大劑量使用。有研究發(fā)現(xiàn)，地平類中的波依定對原發(fā)性醛固酮增多癥也有針對治療作用，療效可能優(yōu)于其他地平類藥物，我給這位患者選用波依定也是出于這個考慮。但這個結(jié)論還沒有得到廣泛共識。
原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓的患病率并不低，有學(xué)者統(tǒng)計占全部高血壓的20%。這個數(shù)字可能有點(diǎn)太高了，是否客觀，還沒有得到大部分學(xué)者的認(rèn)可，但有一點(diǎn)是肯定的，原發(fā)性醛固酮增多癥的患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，而且沒有得到足夠的重視。
再次強(qiáng)調(diào)：
對40歲以前出現(xiàn)的高血壓，一定要常規(guī)篩查高血壓三項（腎素-血管緊張素-醛固酮），如果同時有低血鉀，那原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性就非常大了。
