病例1. 41歲患者，陰道流血40+天，下腹痛1個(gè)月，腹脹5天。消化道癥狀：食欲降低，伴大便困難，其他（-），1個(gè)月體重下降2.5kg。查體：腹膨隆，腹水征（＋），腹部包塊16cm 囊實(shí)性，活動差。婦科檢查：陰道內(nèi)少量血性分泌物，宮頸光滑，子宮正常，附件：子宮右后方16cm 囊實(shí)性包塊；三合診：直腸黏膜光滑。
輔助檢查：血常規(guī)：無異常，無貧血；超聲：子宮右上方囊實(shí)性占位16cm，考慮卵巢腫瘤，盆腔積液；CT：右下腹及盆腔右側(cè)實(shí)性占位，考慮來源于右附件。
剖探：腹腔淡黃色腹水3000ml，右卵巢腫瘤16cm ，腫瘤自發(fā)破裂，實(shí)性，質(zhì)脆，探查盆腹腔：乙狀結(jié)腸中段5cm 包塊，潰瘍型，侵透外膜。術(shù)中卵巢腫瘤冰凍為黏液性囊腺癌。
手術(shù)方式：右側(cè)附件切除＋根治性乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)＋大網(wǎng)膜切除術(shù)
病理：原手術(shù)醫(yī)院（市級婦幼保健院）：卵巢原發(fā)性黏液型腺癌，原發(fā)性結(jié)腸管狀腺癌。
某大學(xué)附屬醫(yī)院：卵巢轉(zhuǎn)移癌
原手術(shù)大夫認(rèn)為：消化道轉(zhuǎn)移多是雙側(cè)性，這個(gè)患者手術(shù)之后才知道單側(cè)，來源于結(jié)腸，體積巨大。CT檢查只是少量腹水，3天后住院腫瘤明顯增大，彩超提示16cm。
答：
北醫(yī)三院劉從容教授點(diǎn)評：從病理的標(biāo)準(zhǔn)看，只要伴有卵巢外累及的黏液腺癌，基本都是轉(zhuǎn)移性卵巢腺癌伴腹膜假黏液瘤，不管單雙側(cè)、不管體積、囊性還是實(shí)性。
林仲秋：
診斷同意劉教授的意見：乙狀結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到卵巢。
本例的處理有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得探討。
術(shù)前檢查資料不全：
對于一個(gè)盆腔包塊的診斷，我們術(shù)前需要了解的事情首先是定位，即這個(gè)包塊是來源于子宮？還是卵巢、輸卵管？或者是膀胱？直腸、結(jié)腸？還是腹膜后？定位之后，進(jìn)一步判斷這個(gè)包塊是生理性（比如卵巢卵泡和黃體）還是病理性的。如果是病理性的，腫瘤還是非腫瘤（炎癥、包裹性積液、子宮內(nèi)膜癌異位癥等）？如果是腫瘤，判斷是良性還是惡性腫瘤？考慮是惡性腫瘤，要判斷是原發(fā)還是繼發(fā)（即轉(zhuǎn)移性）？然后，判斷腫瘤的擴(kuò)散范圍，即分期。最后，評估患者的全身情況，看看她能承受什么樣的治療。
以上這些內(nèi)容的判斷手段，無非是通過病史、臨床檢查、三大常規(guī)、血清學(xué)檢查（包括腫瘤標(biāo)記物）、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和必要的內(nèi)鏡檢查所獲得。當(dāng)然，每位患者不需要都做上述所提到的全部檢查，可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。好像本例，術(shù)前有明顯的消化道癥狀，如果術(shù)前抽血檢查了CEA和CA199，發(fā)現(xiàn)異常升高，再做胃鏡和腸鏡檢查，可能在術(shù)前就能明確診斷，不至于在沒有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備情況下，由婦科醫(yī)生開進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)是腸癌臨時(shí)找外科醫(yī)生幫忙，做了不滿意的手術(shù)。再有，該患者以陰道不規(guī)則流血為主訴入院的，術(shù)前行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡也許能發(fā)現(xiàn)宮腔病變。
術(shù)中處理不當(dāng)：乙狀結(jié)腸癌的切除范圍由外科大夫定。正如原手術(shù)大夫所講，卵巢轉(zhuǎn)移癌多數(shù)是雙側(cè)性的，本例患者現(xiàn)在只是發(fā)現(xiàn)單側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，不排除對側(cè)卵巢有隱匿性轉(zhuǎn)移。即使現(xiàn)在沒有，這側(cè)卵巢現(xiàn)在沒切，以后發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性也較大。再有，部分腸癌的患者與遺傳有關(guān)，如Lynch綜合征，腸癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率都比較高。所以，對于卵巢轉(zhuǎn)移癌而言，婦科手術(shù)的基本術(shù)式是全宮雙附件切除。至于盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)，倒不需要像原發(fā)卵巢癌那樣進(jìn)行全面系統(tǒng)切除。
后續(xù)處理：
婦科方面：補(bǔ)做診刮，排除宮腔惡性病變。若宮腔沒有惡性病變，密切隨訪子宮內(nèi)膜和對側(cè)卵巢情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。若宮腔有惡性病變，再次手術(shù)切除子宮和對側(cè)附件。
外科方面：化療應(yīng)該是必須的，可選擇的藥物有5-FU、奧沙利鉑、卡培他濱等，具體方案由外科定。是否補(bǔ)充放療也由外科和放療科確定。
