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通過實(shí)施“三師共管”的慢性病防控新模式，廈門在有效加強(qiáng)基層服務(wù)能力、有效建立分級(jí)診療體系、有效提高慢性病防控效果方面邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐。

廈門聲名鵲起。這座擁有“聯(lián)合國人居獎(jiǎng)”“中國十大宜居城市第一名”等眾多頭銜的美麗城市，第一次在醫(yī)療領(lǐng)域吸引了眾多目光。

國家衛(wèi)生計(jì)生委、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院、中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心、北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院、中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心等部門和專家呈現(xiàn)出多份調(diào)研報(bào)告，而政府派和市場(chǎng)派很難得地給出一致性結(jié)論：

“廈門市在推行分級(jí)診療改革中大膽創(chuàng)新，通過實(shí)施‘三師共管’的慢性病防控新模式，在有效提升基層服務(wù)能力、有效建立分級(jí)診療體系、有效提高慢性病防控效果方面取得了突破性進(jìn)展?！?/span>

“廈門分級(jí)診療改革以慢性病管理作為突破口，是短期內(nèi)形成部分患者分級(jí)診療的最佳路徑之一，經(jīng)驗(yàn)值得在全國推廣?！?/span>

“廈門市分級(jí)診療改革探索出的‘慢性病先行，三師共管’模式為緩解我國公立醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)、推動(dòng)分級(jí)診療常態(tài)化提供了重要的借鑒意義，為下一步公立醫(yī)院綜合改革積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)?！?/span>

仿佛一瞬間，廈門經(jīng)驗(yàn)橫空出世。而事實(shí)上，從2012年至今，廈門在這條路上已經(jīng)有了3年的探索和積累。從最初的慢性病“醫(yī)院-社區(qū)”一體化管理到后來的?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生“結(jié)對(duì)子”，再到創(chuàng)建“糖友網(wǎng)”形成“三師共管”的相對(duì)成熟模式，其間經(jīng)歷了迷惘、調(diào)整，最后竟與國家推動(dòng)的分級(jí)診療高度契合。

把“35%”掛在嘴邊

2015年9月11日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），這是國家層面的首個(gè)分級(jí)診療頂層設(shè)計(jì)文件。不搞一刀切，以慢性病為突破口推動(dòng)分級(jí)診療已成共識(shí)。當(dāng)國家層面確定了分級(jí)診療的方向并著手試點(diǎn)之際，耕耘了3年的廈門已逐步將其改革方案在全市推開。

2015年1月，廈門市政府印發(fā)《廈門市進(jìn)一步推進(jìn)慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)改革實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》），提出至2015年第一季度，全市各區(qū)全面開展慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)改革；至2015年末，大幅降低三級(jí)醫(yī)院慢性病患者就診比例和普通門診比重。廈門市衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)高血壓病、糖尿病“三師共管”分級(jí)診療試點(diǎn)改革工作實(shí)施方案（試行）》提出了具體量化指標(biāo)：到2015年底，三甲綜合性醫(yī)院普通門診就診人次較上一年度下降35%以上，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診總?cè)舜屋^上一年度上升35%以上。

廈門島內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別隸屬于前述3家三級(jí)甲等醫(yī)院，這種“院辦院管”的管理模式，為雙向轉(zhuǎn)診和慢性病門診下沉社區(qū)打下了制度基礎(chǔ)。目前，三甲醫(yī)院正逐步取消糖尿病、高血壓普通門診及簡易取藥門診，為社區(qū)轉(zhuǎn)診開通了綠色通道，引導(dǎo)患者到社區(qū)就診。

從2012年到2014年，廈門市大醫(yī)院每年分別減少高血壓患者就診人次 63.8%、34.6%、30.5%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年分別增加高血壓患者就診人次22.3%、48.0%、51.8%。大醫(yī)院每年分別減少糖尿病患者就診人次65.6%、53.1%、52.0%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年分別增加糖尿病患者就診人次14.7%、24.5%、26.0%。

數(shù)據(jù)變化的背后也是廈門市3年來在慢性病管理方面的努力，而慢性病管理已經(jīng)為分級(jí)診療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！搬t(yī)生要接受、患者要接受、政策要配套，這是一個(gè)需要不斷探索和完善的過程。”廈門市中醫(yī)院副院長高樹彬?qū)Α吨袊t(yī)院院長》說，“到2015年7月1日，從頂層設(shè)計(jì)到政策配套已經(jīng)基本完成，廈門分級(jí)診療進(jìn)入了平穩(wěn)推進(jìn)階段?！?/span>

奮斗吧，兄弟們！

2012年8月的一天，廈門市召開衛(wèi)生系統(tǒng)公立醫(yī)院改革推進(jìn)會(huì)，各大公立醫(yī)院一把手悉數(shù)到場(chǎng)?！摆s快奮斗吧，兄弟們！”會(huì)上，上任不到半年的原衛(wèi)生局局長楊叔禹激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者調(diào)動(dòng)積極性，全力破解“看病難、看病貴、看病累”。當(dāng)年5月，廈門市首先在島內(nèi)15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)糖尿病、高血壓患者全程關(guān)照計(jì)劃，力求通過醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者診斷、治療、康復(fù)、轉(zhuǎn)診的全程管理。然而，這種模式起初效果并不明顯。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎向《中國醫(yī)院院長》分析了背后的原因。第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線管理，在績效考核機(jī)制不健全的情況下，醫(yī)務(wù)人員缺少想看病、多看病、多為患者服務(wù)的動(dòng)力。癥結(jié)在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是全額撥款單位，績效考核機(jī)制抓手作用有限，存在有“吃大鍋飯”的思想。第二，患者長期以來對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的不信任沒有得到改善，在基藥制度下，社區(qū)用藥受到很大限制。第三，在不改變現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制的情況下，大醫(yī)院有盡可能多吸引患者和提供服務(wù)的激勵(lì)，特別是?？漆t(yī)生非常擔(dān)心患者流失，主觀上不愿意將患者轉(zhuǎn)診到基層。

原廈門市衛(wèi)生局提出了慢性病管理的五個(gè)“一體化”：預(yù)防治療康復(fù)一體化、社區(qū)與醫(yī)院一體化、專科醫(yī)生與全科醫(yī)生一體化、醫(yī)生管理與患者自我管理一體化、中西醫(yī)結(jié)合一體化?！罢业搅饲腥朦c(diǎn)，就必須讓患者分層、分級(jí)往下走?！睆B門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任王挹青說，“那時(shí)候分級(jí)診療還不是醫(yī)改的重點(diǎn)，我們就是為了解決現(xiàn)實(shí)難題，也沒有意識(shí)到是為了分級(jí)診療?！?/span>

首先將?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生一體化落到實(shí)處。2013年，廈門市提出建立由主治醫(yī)生以上?？漆t(yī)生組成的市級(jí)糖尿病、高血壓專業(yè)?？漆t(yī)生庫，醫(yī)院?？漆t(yī)生和所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生雙向選擇并結(jié)成對(duì)子，共同為慢性病患者提供診治與照護(hù)。?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)確診、制定個(gè)性化治療方案，將病情穩(wěn)定的慢性病患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；全科醫(yī)生根據(jù)專科醫(yī)生給出的治療方案，定期隨訪、觀察，幫助患者完善生活方式，并及時(shí)將控制不良的患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化治療。

在結(jié)對(duì)子的基礎(chǔ)上，廈門市創(chuàng)造性地提出“1+1+X”的管理模式。洪豐穎介紹，兩個(gè)“1”，一個(gè)指大醫(yī)院的?？漆t(yī)生，另一個(gè)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生；“X”是變量，可以是一個(gè)，也可以是多個(gè)，是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士或公衛(wèi)人員，他們負(fù)責(zé)患者的管理和干預(yù)。但這種模式也有一定弊端。“‘1+1+X’并不是一個(gè)緊密的聯(lián)合體，兩個(gè)‘1’都是動(dòng)的，患者是不動(dòng)的，患者每次看病會(huì)面對(duì)不一樣的醫(yī)生。由于不是個(gè)性化和有針對(duì)性的服務(wù)，患者還是會(huì)直接去找大醫(yī)院的?？漆t(yī)生?！焙樨S穎說，“但整個(gè)架構(gòu)理念是非常好的，在此基礎(chǔ)上，2014年廈門建立了患者與之一對(duì)一的模式，這就是‘三師共管’”。

“X”變身健康管理師

2013年，楊叔禹帶隊(duì)到各地調(diào)研慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，臺(tái)灣衛(wèi)教師的概念引起了他們的注意。在深入了解衛(wèi)教師的崗位、職責(zé)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)對(duì)象和收費(fèi)情況后，楊叔禹確立了兩個(gè)重點(diǎn)工作目標(biāo)：把高血壓、糖尿病管理做起來，讓臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)在廈門落地。

在最初的“1+1+X”模式中，“X”指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士或公衛(wèi)人員，在職責(zé)定位上，并沒有清晰的界定，當(dāng)時(shí)人社部和國家衛(wèi)生計(jì)生委正在全國尋找試點(diǎn)城市聯(lián)合培養(yǎng)健康管理師。廈門抓住這個(gè)機(jī)會(huì)，成為試點(diǎn)城市之一，首批完成系統(tǒng)培訓(xùn)的人員以高于全國平均水平40％的比例通過考試，獲得國家健康管理師的執(zhí)業(yè)資格。同時(shí)，借助臺(tái)灣衛(wèi)教師概念的靈感，健康管理師正式成為廈門市慢性病管理隊(duì)伍中的一員。從此，“X”變身健康管理師，“1+1+X”也完成了短暫的歷史使命，被專科醫(yī)生、全科醫(yī)生和健康管理師組成的“三師共管”取代。

“三師共管”很快有了被實(shí)踐檢驗(yàn)的機(jī)會(huì)。2014年1月，第一醫(yī)院糖尿病研究所聯(lián)系所轄廈門市思明區(qū)蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（廈門新加坡友好醫(yī)療服務(wù)中心，以下簡稱“蓮前社區(qū)”）對(duì)“三師共管”模式進(jìn)行試點(diǎn)，建立旨在為糖尿病患者提供精細(xì)化管理與全程關(guān)照的“糖尿病病友全程關(guān)照網(wǎng)”（以下簡稱“糖友網(wǎng)”）?！疤怯丫W(wǎng)”并不是通常意義上的互聯(lián)網(wǎng)概念，而是以團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式為糖尿病患者提供專業(yè)日常管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者診治、康復(fù)、并發(fā)癥篩查、預(yù)約、轉(zhuǎn)診等一體化管理的網(wǎng)上家園。

此后，“糖友網(wǎng)”不斷得到推廣，入網(wǎng)人數(shù)也不斷增加。洪豐穎透露，如今廈門市已有5萬多名糖尿病患者加入該網(wǎng)，患者的病情也得到有效控制。今年3月，“高友網(wǎng)”試點(diǎn)也在蓮前社區(qū)拉開帷幕。據(jù)了解，“高友網(wǎng)”將在2015年內(nèi)覆蓋廈門島內(nèi)15個(gè)社區(qū)醫(yī)院，3年內(nèi)覆蓋島內(nèi)外所有基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，預(yù)計(jì)將有效分流30%的高血壓患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大大緩解患者看病難的現(xiàn)狀。

患者管理路徑漸明

如今，步入廈門各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，會(huì)看到以下場(chǎng)景：首先映入眼簾的是有著“三師共管”字眼的大型宣傳欄。宣傳欄吸引了每個(gè)患者的目光，他們駐足，觀看，那上面清楚地標(biāo)注著“糖友網(wǎng)”和“高友網(wǎng)”的管理流程，定期坐診的?？漆t(yī)生及全科醫(yī)生和健康管理師的介紹。往里走，會(huì)看到一個(gè)體積不大的健康小屋，里面布滿居民自主測(cè)量健康指標(biāo)的設(shè)備及一些免費(fèi)向居民發(fā)放的管理手冊(cè)，手冊(cè)上寫著患者入網(wǎng)簽約的好處及慢性病自我管理的知識(shí)。再往里走是慢性病治療中心，這是慢性病“三師共管”簽約和診治的地方。

事實(shí)上，廈門“三師共管”的分級(jí)診療患者就醫(yī)管理路徑已經(jīng)清晰可見。

第一步，基層首診患者(糖尿病、高血壓患者)在知情同意的情況下簽約入網(wǎng)，加入“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”，在簽約入網(wǎng)的這一過程中，患者的病史被采集，并進(jìn)行個(gè)體化健康評(píng)估。

第二步，三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生對(duì)入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷、評(píng)估并發(fā)癥，制定個(gè)體化治療方案。全科醫(yī)生和健康管理師配合對(duì)患者進(jìn)行日常管理。全科醫(yī)生監(jiān)督治療方案執(zhí)行情況，并對(duì)可能的情況進(jìn)行診治。健康管理師主要負(fù)責(zé)健康教育、日常隨訪等工作。

第三步，當(dāng)患者經(jīng)過評(píng)估需要到三級(jí)醫(yī)院診治，?？漆t(yī)生可以直接接收其住院或者門診治療。此外，當(dāng)全科醫(yī)生和健康管理師管理認(rèn)為患者癥狀控制不佳、惡化或病情超出其診治能力時(shí)，全科醫(yī)生就聯(lián)系?？漆t(yī)生將患者上轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院。

第四步，患者經(jīng)過三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生診治后病情得到控制或癥狀穩(wěn)定后，符合轉(zhuǎn)診條件的，將轉(zhuǎn)入患者所轄的基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由全科醫(yī)生、健康管理師配合進(jìn)行患者的日常管理和病情監(jiān)測(cè)。

“三師共管”模式使全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、健康管理師與患者結(jié)成了良性互動(dòng)的緊密醫(yī)患關(guān)系，有效地控制了患者病情?！叭龓煿补堋弊铌P(guān)鍵的意義是通過一個(gè)小組把醫(yī)院和社區(qū)連接了起來，真正做到了‘上下聯(lián)動(dòng)’。

“三師共管”模式給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和政府帶來一系列的變化：基層服務(wù)利用率明顯提高；實(shí)施慢性病分級(jí)診療后，分流的慢性病患者診療量已相當(dāng)于新建一所日均門診量4000人次的三級(jí)醫(yī)院；控費(fèi)方面效果也很明顯，以糖尿病為例，以廈門市納入“醫(yī)院-社區(qū)”一體化管理的患者估算，全年可為糖尿病患者節(jié)省大量的醫(yī)保費(fèi)用。另外，“三師共管”還改善了慢性病管理效果。

多措力保改革前行

楊叔禹認(rèn)為，目前我國推行分級(jí)診療主要面臨基層接不住、醫(yī)院放不下、患者不樂意三方面的困難。

我國自2009年以來實(shí)行的基本藥物制度要求所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，只能使用基本藥物目錄內(nèi)的品種。由于糖尿病、高血壓所需常見藥大部分不在基藥目錄之內(nèi)，導(dǎo)致把患者分流下去卻面對(duì)社區(qū)無藥可開的局面。

楊叔禹表示：“自2012年調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物市級(jí)臨時(shí)用藥目錄，到2015年允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用國家基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄的藥品，之前大醫(yī)院能開的藥，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也能開得到。大醫(yī)院只能開一周的藥量，而到基層看病的高血壓、糖尿病患者一次處方藥量可以達(dá)到30天。廈門基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用受限問題逐步得到解決?！?/span>

此外，社保部門對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用“據(jù)實(shí)結(jié)算”辦法。參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按實(shí)際發(fā)生的95%與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算，剩余5%根據(jù)年度考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)算。這種結(jié)算方式極大地調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

對(duì)大醫(yī)院，則主要是發(fā)揮好財(cái)政補(bǔ)助和績效考核“指揮棒”的作用，重點(diǎn)解決“舍得放”的問題。目前，財(cái)政已取消了對(duì)三級(jí)醫(yī)院門診工作量的定額補(bǔ)助，改為對(duì)急診、手術(shù)和疑難雜癥治療的補(bǔ)助。同時(shí)，廈門還上調(diào)三級(jí)醫(yī)院診察費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高三級(jí)醫(yī)院急診科、專家門診察費(fèi)，并將慢性病分級(jí)診療工作績效納入院長年度目標(biāo)考核，鼓勵(lì)大醫(yī)院根據(jù)分級(jí)診療需求調(diào)整內(nèi)部分配制度，引導(dǎo)大醫(yī)院不再追求普通門診量，讓大醫(yī)院專科醫(yī)生回歸對(duì)急、危、疑難、重癥的診療職責(zé)。

撬動(dòng)公立醫(yī)院改革

事實(shí)上，分級(jí)診療體系構(gòu)建的過程是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸不同功能定位的過程。大醫(yī)院主要應(yīng)提供急危重急癥和疑難病癥診療服務(wù)，承擔(dān)高級(jí)醫(yī)療專業(yè)人才培養(yǎng)和教學(xué)科研任務(wù)，接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，對(duì)其他醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則需要更多承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。

2014年1月，廈門決定在全市三級(jí)醫(yī)院推行柔性引進(jìn)高級(jí)醫(yī)學(xué)人才，實(shí)行“雙主任制”管理?！半p主任制”指三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專科和規(guī)劃重點(diǎn)建設(shè)?？?，以柔性引進(jìn)方式，特聘國內(nèi)外知名醫(yī)院學(xué)科帶頭人、知名專家擔(dān)任該專科主任（特聘主任），根據(jù)權(quán)責(zé)一致的原則，賦予特聘主任全面管理科室的權(quán)力，并按照協(xié)議要求其承擔(dān)學(xué)科發(fā)展、科室管理、臨床診療、科研教學(xué)、人才培養(yǎng)等責(zé)任。同時(shí)，為配合特聘主任開展工作、保證學(xué)科建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展，本市三級(jí)醫(yī)院在該?？七x聘本院專家擔(dān)任執(zhí)行主任，執(zhí)行主任根據(jù)特聘主任的授權(quán)負(fù)責(zé)科室的具體日常管理工作。

2014年9月，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委組建的廈門醫(yī)學(xué)院士指導(dǎo)平臺(tái)正式啟動(dòng)。陳可冀、葛均波、黎介壽、樊代明等諸多中科院院士和工程院院士成為廈門醫(yī)學(xué)院士指導(dǎo)平臺(tái)首批特聘導(dǎo)師，他們將幫扶提高廈門相關(guān)重點(diǎn)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)和學(xué)術(shù)水平，幫助培養(yǎng)一批國家級(jí)名醫(yī)。楊叔禹表示，這是廈門市繼“雙主任制”之后，柔性引進(jìn)高端醫(yī)學(xué)人才、快速提升廈門醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的又一重要舉措。

據(jù)了解，首批12位院士聘期均為3年，他們的主要任務(wù)是通過“師帶徒”等多種方式，提升廈門?？漆t(yī)學(xué)水平，培養(yǎng)國家級(jí)學(xué)科帶頭人，并對(duì)廈門衛(wèi)生醫(yī)療等重大民生戰(zhàn)略建言獻(xiàn)策，在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、專業(yè)發(fā)展方向、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等方面提供咨詢、規(guī)劃及指導(dǎo)意見。

本文節(jié)選自2015年第18期《中國醫(yī)院院長》雜志，更多內(nèi)容，歡迎訂閱《中國醫(yī)院院長》雜志，或登錄中國醫(yī)院院長網(wǎng)閱讀。