去年1月我曾撰寫過一篇“人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基本常識一句話問答”通過好大夫網(wǎng)與廣大讀者分享，很多患者看了之后，覺得不夠詳細，希望我能提供更多的關(guān)于人工膝關(guān)節(jié)置換的知識。多年的臨床診治經(jīng)歷，深深感到再好的手術(shù)技術(shù)，如果沒有患者的配合效果將大打折扣，經(jīng)常聽到年輕醫(yī)生抱怨：“某某患者很不配合，所以術(shù)后恢復(fù)不好”。其實配合的前提是要讓他們對疾病、對采用的治療技術(shù)有一定程度的了解，因此從這個角度說用一些通俗的語言，讓患者多了解一些關(guān)于疾病、關(guān)于新技術(shù)的科普知識，與其說是幫助患者，莫如說是幫助醫(yī)生，希望以下“十問答”能對廣大患者有進一步的幫助。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科何偉
1、什么是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
所謂人工膝關(guān)節(jié)置換又稱膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，廣東百姓俗稱“換膝關(guān)節(jié)”，與口腔科醫(yī)生給破損的牙齒表面安裝牙套相似，用人工生物材料制作的假關(guān)節(jié)，通過精準的外科手術(shù)替換已經(jīng)病廢的膝關(guān)節(jié)軟骨，從而達到消除疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、糾正畸形、提高生活質(zhì)量的目的。手術(shù)后不僅肢體是完整的，而且膝關(guān)節(jié)除了去除表面損壞的軟骨、半月板、前或/和后交叉韌帶外，其余的結(jié)構(gòu)全部保留，哪些把“換膝關(guān)節(jié)”等同于“安裝了一個假肢”的看法是錯誤的，是由于缺少醫(yī)學(xué)常識所致。
2、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥有哪些？
手術(shù)適應(yīng)癥選擇是否正確是影響臨床效果的首要因素。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于發(fā)生嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、日常生活嚴重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的患者。包括膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎累及膝關(guān)節(jié)、血友病性關(guān)節(jié)炎等；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）；嚴重的膝關(guān)節(jié)骨壞死、膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病等。除了疾病本身的嚴重性外，年齡、職業(yè)、個人價值取向、經(jīng)濟狀況等也要參考，對于一些很年輕的患者，膝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然有推薦價值。而對于神經(jīng)性（Charcot）關(guān)節(jié)炎目前被列為相對禁忌癥。
3、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌癥有哪些？
全身和局部關(guān)節(jié)的任何活動性感染；膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；嚴重的下肢血管性病變；骨骼發(fā)育未成熟；膝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差；膝關(guān)節(jié)已長時間融合固定于功能位（伸直或輕度屈曲位），沒有疼痛和畸形等癥狀。
4、人工膝關(guān)節(jié)置換的長期效果如何？
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用已有40多年歷史，是20世紀最成功的外科手術(shù)之一，全球每年有超過60萬名患者通過該手術(shù)獲得生活質(zhì)量的提高。人工膝關(guān)節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關(guān)節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過嚴格的實驗檢測，是安全可靠的。運動量不大的老年人，80%的患者可以使用20年以上。當然，人工關(guān)節(jié)的使用壽命也與醫(yī)生的技術(shù)水平有很大關(guān)系，有經(jīng)驗的醫(yī)生安裝的關(guān)節(jié)尺寸適中、位置準確、貼合緊密，關(guān)節(jié)使用壽命自然更長一些。其次是術(shù)后的康復(fù)，以及病人的體重、活動量、另一條腿是否存在問題等也有一定關(guān)系。
5、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？
雖然人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項成功率很高的手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機會并不高，但對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也要有足夠的了解，以便醫(yī)患雙方充分合作，努力把發(fā)生率降低最低。
⑴ 血栓栓塞：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如未經(jīng)任何預(yù)防，發(fā)生血栓栓塞的機會將明顯增加，可達到40%至84%.的程度，9%至20%的患者發(fā)生腘靜脈以上的近端血栓，其誘發(fā)可危及生命的肺栓塞的危險性比小腿靜脈血栓要大。是否發(fā)生血栓栓塞受很多影響因素，直接因素包括手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中止血帶使用、術(shù)后下肢運動減少等。危險因素包括：年齡超過40歲、使用雌激素、中風、腎病綜合征、癌癥、血栓栓塞史、長期制動、充血性心臟病、股靜脈內(nèi)置管、腸炎、肥胖、靜脈曲張、吸煙、高度緊張、糖尿病及冠心病等。如果小腿和大腿進行性疼痛腫脹就應(yīng)考慮血栓形成的可能。預(yù)防方法包括：機械預(yù)防、藥物預(yù)防，藥物預(yù)防又有中藥與西藥的區(qū)分。機械方法如：穿彈力長襪；應(yīng)用下肢靜脈泵等促進靜脈回流。藥物預(yù)防包括活血化瘀中藥以及西藥抗凝劑等；盡管有這么多預(yù)防措施，但血栓形成仍可能發(fā)生。假如術(shù)后您的下肢仍有進行的疼痛或紅腫，應(yīng)該及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。
⑵ 假體松動：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體可能在固定的骨質(zhì)內(nèi)發(fā)生松動。這種情況下有可能引起疼痛。一旦確診假體松動，就需要進行翻修手術(shù)，目前針對人工膝關(guān)節(jié)無菌性松動的翻修，已經(jīng)研制出多種解決方案，效果良好。
⑶ 感染：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染尤其是深部感染是一個災(zāi)難性并發(fā)癥，其發(fā)生率比人工髖關(guān)節(jié)置換稍高一些，（1.6%至2.6%之間），感染可以發(fā)生在傷口表面，也可以發(fā)生在深部；可以發(fā)生在早期（術(shù)后4周內(nèi)），也可發(fā)生晚期（術(shù)后4周以后）。除了發(fā)生在表淺的感染以及少數(shù)早期的感染，可以通過局部外科處理以及應(yīng)用抗生素得到控制外，多數(shù)需要通過去除全部或部分假體，進行翻修手術(shù)。 因此，希望術(shù)前患者把身體任何部位的感染病灶要主動告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生把握手術(shù)時機，而術(shù)后一旦出現(xiàn)傷口周圍紅腫疼痛，需要及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，及時排除感染或及時處理。另外對于部分不典型的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷還比較困難，需要醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗。目前規(guī)范的人工膝關(guān)節(jié)感染性翻修手術(shù)的成功率已經(jīng)達到90%左右。
⑷ 脫位：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后比較少見的并發(fā)癥，需要針對具體原因采用翻修手術(shù)解決。
⑸ 假體斷裂：金屬假體和聚乙烯假體的斷裂比較少見，有些屬于產(chǎn)品質(zhì)量的問題，有些屬于手術(shù)安裝技術(shù)問題，還有些與患者使用不當有關(guān)。一旦發(fā)生必須進行翻修手術(shù)，重新更換假體 。
⑺ 神經(jīng)損傷：很少發(fā)生，多數(shù)發(fā)生在嚴重的外翻畸形的病人，隨著外翻畸形的糾正，加上術(shù)后包扎過緊，，腓總神經(jīng)容易發(fā)生牽拉、壓迫損傷，如能迅速解除壓迫多數(shù)可以部分或完全恢復(fù)，但如果是神經(jīng)斷裂恢復(fù)比較困難，需要采取適當?shù)难a救措施。
⑻ 血管損傷：很少發(fā)生，多數(shù)與解剖異?；蚴中g(shù)操作不當有關(guān)， 一旦發(fā)現(xiàn)需要立即處理，避免發(fā)生肢體缺血壞死。
⑼ 膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲障礙：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后很多因素會引起膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲障礙，其中膝關(guān)節(jié)疾病本身的因素、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)是最主要的因素。對于常見的骨關(guān)節(jié)炎的病人，術(shù)前伸屈功能基本正常者，術(shù)后多數(shù)膝關(guān)節(jié)可以完全伸直、屈曲達到115度甚至更大，可以滿足日常生活、社交需要，包括從事家務(wù)勞動，上、下樓梯，旅游，遠足，爬山，騎自行車、跳交誼舞等。這些功能的獲得是醫(yī)生、患者、康復(fù)師共同努力的結(jié)果，三者缺一不可。當然不是每一個患者都達到完美的功能，而且有些活動如深蹲也不適合70歲以上的肥胖老年人，獲得0～90°的活動范圍就可以了，也是比較容易達到的。
6．人工膝關(guān)節(jié)假體如何選擇？
生產(chǎn)人工膝關(guān)節(jié)假體的專業(yè)公司很多，每個公司又有不同類型的膝關(guān)節(jié)假體，因此可供使用的膝關(guān)節(jié)種類繁多，大致可分為保留后交叉韌帶的CR膝關(guān)節(jié)假體和不保留后交叉韌帶的PS膝關(guān)節(jié)假體，兩者都適合初次膝關(guān)節(jié)置換的病人。根據(jù)假體墊片是否活動，又分為活動墊片和固定墊片膝關(guān)節(jié)假體。根據(jù)假體設(shè)計的屈曲角度不同，分為高屈曲假體和普通假體。以滿足不同患者要求。選擇哪一類膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)該根據(jù)病情、病人的經(jīng)濟能力由醫(yī)生與病人共同商定。
7. 膝關(guān)節(jié)置換費用是多少？住院需要多長時間？
根據(jù)使用人工關(guān)節(jié)的種類不同，費用（包括人工關(guān)節(jié)材料、手術(shù)、藥物和檢查、住院等全部費用）也不同。在我院，如使用進口關(guān)節(jié)假體，單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的費用約4..5至8萬元；如使用國產(chǎn)關(guān)節(jié)假體單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的住院費用約3.5萬元。如果患者對術(shù)后的生活質(zhì)量要求更高或由于病情的因素，需要使用特殊類型的假體，住院費用也會增加。
住院以后，首先要全面檢查您的身體、評價心肺等主要臟器功能、制定手術(shù)方案，一般需要2~3天。手術(shù)后如果恢復(fù)良好，1周以后，您就可以出院到康復(fù)中心或回家進行功能鍛煉，這樣總的住院時間為10天左右。
8. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何康復(fù)鍛煉？
人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后配合有計劃的康復(fù)訓(xùn)練，能最大限度地改善關(guān)節(jié)功能，矯正關(guān)節(jié)畸形和緩解疼痛。手術(shù)后即開始練習踝關(guān)節(jié)的屈伸活動；麻醉作用失效后即可進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，每小時進行5~10分鐘，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后2~3天開始練習扶拐下地站立、行走；術(shù)后4—14天，繼續(xù)進行功能鍛煉，同時要加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍鍛煉：床上、床邊膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、床上側(cè)身膝關(guān)節(jié)屈伸練習、下床站立下蹲鍛煉。利用拐杖練習行走，加強步態(tài)行走訓(xùn)練等。術(shù)后2—6周，繼續(xù)進行上述功能鍛煉，并逐漸增加練習的時間和頻率。逐漸脫離拐杖行走，練習上、下樓梯活動。完全康復(fù)后可進行適當?shù)捏w育活動，但在日常生活中注意保持合適的體重，預(yù)防骨質(zhì)疏松，避免過多劇烈運動，不要做劇烈的跳躍和急停急轉(zhuǎn)運動。
9. 術(shù)后需要定期復(fù)查嗎？
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要定期復(fù)查，建議出院后2到4周要回醫(yī)院復(fù)查，讓手術(shù)醫(yī)生及時了解膝關(guān)節(jié)傷口恢復(fù)情況、疼痛改善情況、特別是膝關(guān)節(jié)活動改善情況，有利于指導(dǎo)患者更好地康復(fù)，提高手術(shù)效果同時延長假體使用壽命。復(fù)查時需要記錄臨床癥狀改善的情況，測量關(guān)節(jié)活動角度，進行必要的影像學(xué)檢查，登記關(guān)節(jié)評分量表（膝關(guān)節(jié)HSS評分，WOMAC健康調(diào)查表）等。
10. 中醫(yī)藥技術(shù)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有何作用？
中醫(yī)藥技術(shù)包括中藥（內(nèi)服、外用）、針灸、推拿、按摩等，中醫(yī)藥技術(shù)對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的作用主要體現(xiàn)在兩方面：一是術(shù)后應(yīng)用活血化瘀中藥能有效降低血栓栓塞并發(fā)癥，減少西藥抗凝藥的副作用；二是按摩、推拿、中藥外用熏洗有助于減輕術(shù)后疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動范圍，提高手術(shù)整體效果。
