HC3i 中國(guó)首家專注于醫(yī)療信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和移動(dòng)醫(yī)療的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。
樊榮是北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室主任，做過臨床醫(yī)生，后來又做醫(yī)院管理工作，從事醫(yī)療糾紛相關(guān)的工作有很多年份，在法律和醫(yī)療方面，有一些自己的想法和見解，希望能和大家分享，共同提高。
去年年底，烏鎮(zhèn)一張?zhí)柗Q“中國(guó)首張”互聯(lián)網(wǎng)電子處方引起了熱議，很多人認(rèn)為這是網(wǎng)購(gòu)處方藥的松綁，并且國(guó)家征求意見稿里也提到考慮適當(dāng)放開網(wǎng)上處方藥。實(shí)際上，征求意見稿和最終的文件出臺(tái)可能會(huì)有較大的差距，所以到底最后如何還有待考證。
電子處方目前已經(jīng)有幾種模式，但是有一些模式在運(yùn)行過程中，會(huì)觸碰到一些法律法規(guī)。大家都期望自己能夠在合法的前提下去發(fā)展自己的業(yè)務(wù)，究竟怎么才能讓現(xiàn)在的電子處方合法？在目前法律法規(guī)沒有明確的時(shí)候，就需要我們?nèi)ヌ接懭绾巫屗戏ɑ?/p>
將電子簽名應(yīng)用到電子處方的必要性
處方和病歷應(yīng)該同屬醫(yī)療文書
《處方管理辦法》第二條對(duì)于處方的定義是：處方是由經(jīng)過注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師在診療過程當(dāng)中，由取得藥學(xué)資格的專業(yè)人員審核、調(diào)配，并且能夠作為患者憑證的醫(yī)療文書。處方是醫(yī)療文書，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)醫(yī)藥的醫(yī)囑單。
《病歷書寫基本規(guī)范》第16條，規(guī)定住院病歷內(nèi)容，其中列舉了很多項(xiàng)，包括醫(yī)囑單。那么就出現(xiàn)矛盾了。
在我們大多數(shù)人的觀念里邊，處方是用在門急診的，新A5紙格式的我們叫處方，病歷指的是住院病歷。但是大家會(huì)發(fā)現(xiàn)其中有一部分是交叉的，那就是住院用藥的醫(yī)囑單，醫(yī)囑單既處于處方又屬于病歷。其實(shí)不光這些，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)表的電子病歷基本數(shù)據(jù)集中，它的第三部分名字叫作門急診處方?？梢妵?guó)家在發(fā)這個(gè)相關(guān)文件的時(shí)候，是把門急診處方作為電子病歷的一部分進(jìn)行規(guī)定的。
除此之外，從病歷的定義本身來說，根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年版》第二條，病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，形成的文字、符號(hào)、圖表、影像切片等資料整合。也就是說，只要在診療過程當(dāng)中形成的各種形式的資料，都應(yīng)該是病歷。
所以，不管我們國(guó)家將處方是否歸于病歷的一部分，但是最起碼，處方和病歷都應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療文書。
病歷書寫，實(shí)際上是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等等一些醫(yī)療活動(dòng)，或者有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理，形成記錄醫(yī)療活動(dòng)的行為。如此看來，我們醫(yī)生開具處方，實(shí)際上也是在書寫我們的醫(yī)療中的病歷資料。
所以，我們更加能夠在定義上認(rèn)定，處方和病歷都屬于醫(yī)療文書。并且，處方在某種程度上來說，甚至可以歸為病歷的一部分。
醫(yī)療文書的證據(jù)屬性
我們?yōu)槭裁船F(xiàn)在要把醫(yī)療文書，提到過去從未有過的一個(gè)高度呢？這個(gè)要追溯到2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，它賦予了醫(yī)療文書更高的地位，成為了醫(yī)療事故基礎(chǔ)鑒定的一個(gè)材料。同年，最高人民法院發(fā)布了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，明確規(guī)定了醫(yī)療行為侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任倒置原則。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)自己沒有對(duì)患者造成損害進(jìn)行舉證，否則只要患者提出合理性質(zhì)疑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法證明無責(zé)，便可能就要承擔(dān)責(zé)任，舉證責(zé)任在醫(yī)方而不是患方。
2010年，舉證責(zé)任倒置原則取消，變成“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則。從側(cè)面上看，國(guó)家對(duì)醫(yī)療文書的重視性大大增強(qiáng)了。也因此，2002年，也就是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》發(fā)布的當(dāng)年，原衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，用以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2007年，國(guó)家頒布了處方管理辦法，同樣是為了規(guī)范處方的書寫。2010年《病歷書寫基本規(guī)范》修訂時(shí)，完成了我國(guó)現(xiàn)行的包括處方和病歷的兩大管理規(guī)范，也就是對(duì)醫(yī)療文書的書寫進(jìn)行了法律上的、限制性的規(guī)定。
電子簽名的合法性、必要性
2005年頒布的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，是把電子簽名作為數(shù)據(jù)電文的法律效力的認(rèn)證工具。在這個(gè)前提下，我國(guó)后來頒布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
《電子簽名法》第7條：數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮印⒐鈱W(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的，而被拒絕作為證據(jù)使用。
因此，數(shù)據(jù)電文是能夠被作為證據(jù)的。
第八條規(guī)定了它要作為證據(jù)認(rèn)證的一些因素。
第一，是說明生成、儲(chǔ)存或者傳遞數(shù)據(jù)電文的方法的可靠性；
第二，要做到保持內(nèi)容完整的方法的可靠性；
第三，用以鑒別發(fā)件人方法的可靠性；
第四，是其他相關(guān)的因素。
只有具備了這四個(gè)因素，才能夠作為證據(jù)采納。
而我們的電子處方為什么要做這一件事情呢？因?yàn)樘幏奖旧砭褪轻t(yī)療文書，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一些行為，很多情況下，是在打我國(guó)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的“擦邊球”。尤其是對(duì)于咨詢和診療行為之間，還存在一些爭(zhēng)論。隨著中國(guó)第一張互聯(lián)網(wǎng)處方的發(fā)布，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的行為已經(jīng)越來越多地參與到我們國(guó)家醫(yī)療行為中。
為什么現(xiàn)在電子處方會(huì)這么熱？因?yàn)樗笳餍缘爻蔀榇蜷_互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一個(gè)大門。
有醫(yī)療，就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，這就是為什么要把醫(yī)療文書作為法律證據(jù)使用的一個(gè)要素。既然醫(yī)療文書要被作為證據(jù)，那么電子病歷和電子處方就必然也要作為證據(jù)。數(shù)據(jù)電文的這種形式，必須具備剛提到的四種因素，才能夠真正作為證據(jù)。
我們通過什么手段，才能夠使數(shù)據(jù)電文成為證據(jù)，在法律上使用呢？根據(jù)《電子簽名法》的第二條，那就是采用電子簽名。
電子簽名，是數(shù)據(jù)電文的認(rèn)證工具。只有經(jīng)過電子簽名認(rèn)證的數(shù)據(jù)電文，才是有效的、符合證據(jù)法律效力的數(shù)據(jù)電文。
《電子簽名法》第14條明確規(guī)定，可靠的電子簽名與手寫簽名蓋章具有同等的法律效力。處方是醫(yī)療文書，醫(yī)療文書是證據(jù)，所以處方是證據(jù)。如果電子處方要也成為證據(jù)，就是必須要使用可靠的電子簽名。
那么，電子簽名能夠給我們帶來什么效果？它為什么能夠體現(xiàn)法律效力呢？
第一方面，它能夠證明電子病歷簽署醫(yī)生的身份；
第二，它能夠證明電子處方的內(nèi)容真實(shí)性；
第三，醫(yī)生能夠?qū)﹄娮犹幏降恼_性、完整性負(fù)責(zé)。
什么條件下，才能夠成為真正意義上的電子病歷？
必須有可靠的電子簽名、可信的時(shí)間戳，還有規(guī)范的病歷書寫和使用流程。只有具備這三個(gè)條件，才能夠成為真正意義上的具有法律效力的電子病歷。
同樣，電子處方同樣也必須具備這三個(gè)條件。
什么是可靠的電子簽名呢？它必須要符合四個(gè)條件。
第一，就是電子簽名制作的數(shù)據(jù)，用于電子簽名時(shí)，必須屬于電子簽名人專有；
第二，簽署電子簽名制作數(shù)據(jù)，僅由電子簽名人控制；
第三，簽署后，對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；
第四，簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文的內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。
這是什么意思？我們把電子簽名當(dāng)作手中那只筆，如果是具有法律效力的簽字，第一，必須我拿著我的筆，而不是別人的筆；第二，這只筆在簽字的過程中是由我控制的；第三，我簽字之后，我能夠識(shí)別出別人是不是改動(dòng)過我的簽字；第四，簽字的內(nèi)容有沒有被別人改動(dòng)，我也必須要知道。只有符合這四個(gè)條件，我才能夠認(rèn)定，這個(gè)字是我簽的。
電子處方的定義
實(shí)際上，我國(guó)目前并沒有對(duì)電子處方進(jìn)行官方定義，只對(duì)電子病歷有一個(gè)規(guī)范的定義。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，電子病歷的定義是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)化信息，并能夠?qū)崿F(xiàn)存儲(chǔ)、管理、運(yùn)輸、重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種基礎(chǔ)形式。
電子處方的定義就應(yīng)當(dāng)為，由醫(yī)師在診療活動(dòng)中使用信息系統(tǒng)為患者開具的并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)，由藥師進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)，可作為患者用藥憑證的數(shù)字化醫(yī)療文書。電子處方可通過網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)通信、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)備等方式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、藥品零售機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等之間進(jìn)行存儲(chǔ)、傳輸、管理和重現(xiàn)。
注意“存儲(chǔ)、管理、運(yùn)輸、重現(xiàn)”這四個(gè)詞，這就是電子病歷和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的一個(gè)區(qū)別，也是電子處方和傳統(tǒng)紙質(zhì)處方的一個(gè)區(qū)別。
回到《電子簽名法》第五條，符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，才能夠被視為滿足法律法規(guī)規(guī)定的原件形式要求。
要讓電子處方具有法律效力，就必須讓它等同于原件。那么什么情況下的電子數(shù)據(jù)電文才能夠視為滿足法律法規(guī)的原件要求？
第一，有效表現(xiàn)所載內(nèi)容，并且可供隨時(shí)調(diào)取查用；第二，可靠地保證自最終形成起，內(nèi)容保持完整，未被更改，但是在儲(chǔ)存顯示過程中發(fā)生的形式變化，不影響數(shù)據(jù)的完整性。也就是說，我們必須保證我們簽出來的電子處方，能夠隨時(shí)隨地地供調(diào)取查用，并且保證內(nèi)容未被更改，才能夠被視為合法的電子處方。
其中，還要求要儲(chǔ)存、管理、運(yùn)輸和重現(xiàn)。怎么進(jìn)行合法的保存？就是要求必須能夠有效表現(xiàn)所載內(nèi)容，并且可供隨時(shí)調(diào)取查用，而且數(shù)據(jù)電文的形式、格式與其生成、發(fā)送、接收時(shí)的格式相同，或者格式即使不相同，但是能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)原來生成、發(fā)送或者接收的內(nèi)容。
第三，能夠識(shí)別數(shù)據(jù)電文的發(fā)件人、收件人，以及發(fā)送和接收的時(shí)間。
只有這樣，才能夠被認(rèn)為是符合法律法規(guī)規(guī)定的存儲(chǔ)狀態(tài)，這就是為什么要求我們?cè)陔娮犹幏降氖褂煤退募軜?gòu)里，必須提出更高的合法性的要求。
根據(jù)我國(guó)處方管理辦法，處方應(yīng)當(dāng)由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、兒科處方保存一年，毒性藥品、精二類保存兩年，麻醉及一類精神藥品保存三年，對(duì)處方的儲(chǔ)存提出了嚴(yán)格的要求。
如果我們把處方換成電子處方，應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來保管、如何保管？這是一個(gè)現(xiàn)實(shí)性的問題，也是我們要解決在電子處方保存過程中的一些合法性問題。
很多人一聽電子處方就說：我們醫(yī)院不就是在開電子處方嗎？或者現(xiàn)在有一些互聯(lián)網(wǎng)公司說，他們?cè)谧龅木褪请娮犹幏?。他們認(rèn)為，只要通過信息系統(tǒng)這種形式來傳遞處方，就是電子處方。
其實(shí)在我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，我們只能把這些處方叫作數(shù)字化的處方。電子處方一定是數(shù)字化的處方，但只有符合一定條件、具有法律效力的數(shù)字化處方，才能夠真正稱為電子處方。而之前醫(yī)療機(jī)構(gòu)用HIS系統(tǒng)，或者用手機(jī)APP，去傳遞、展現(xiàn)一些處方的形式，我們只能把它叫作數(shù)字化的處方，而不是真正意義的電子處方。
電子處方推廣所面臨的現(xiàn)有問題
在第一部分，我把為什么要將電子簽名應(yīng)用于電子處方，給大家做了一個(gè)闡述。接下來我想談?wù)?，目前我們?guó)家現(xiàn)有的電子處方，都面臨一些什么問題？
·處方外購(gòu)問題
·簽字留樣問題
·藥品目錄問題
·處方退改問題
·處方傳遞問題
·數(shù)據(jù)安全問題
·醫(yī)保報(bào)銷問題
·法律責(zé)任問
處方外購(gòu)
首張互聯(lián)網(wǎng)處方不是真正意義上的電子處方
為什么互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司都這么急切的盼望著，能夠放開處方藥的網(wǎng)購(gòu)呢？因?yàn)檫@是一個(gè)不可預(yù)估的市場(chǎng)，里面蘊(yùn)含很多利益。
《處方管理辦法》第42條規(guī)定，除麻醉藥品、精神藥品、兒科處方之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診人員，持處方到企業(yè)購(gòu)藥。從此可以看出，從始至終國(guó)家法律都沒有限制處方的外流或者處方的外購(gòu)，當(dāng)然醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得限制就診人員持處方到外面購(gòu)藥。
既然政策為患者開了綠燈，那為什么老百姓和醫(yī)療公司都在渴望處方藥公開呢？這是因?yàn)椋m然有制度，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有執(zhí)行。為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行？這個(gè)有歷史性的原因在里面，就是當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)開支太大，到了國(guó)家不可負(fù)擔(dān)的地步，為了緩解這種情況，就出臺(tái)了以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。
此后，藥品收入就占了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的大部分。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是在以藥養(yǎng)醫(yī)的政策下發(fā)展起來，并不斷擴(kuò)張。所以，在以藥養(yǎng)醫(yī)這種現(xiàn)狀下，要拿到一張?zhí)幏?，去外面買藥，其實(shí)并不是那么容易。
而且仔細(xì)看過號(hào)稱我國(guó)首張互聯(lián)網(wǎng)處方的人會(huì)發(fā)現(xiàn)，處方的最下面寫著一行小字：注意：處方限于本院配送，自行下載配藥，不具有處方效力。也就是說這張?zhí)幏?，雖然通過網(wǎng)絡(luò)的形式給你，但是你必須使用我們醫(yī)院藥品配送，才能夠具有處方效力；如果你拿著處方去外面的藥店開藥，是不行的。所以它也根本不是真正意義的電子處方。
醫(yī)藥分開政策推動(dòng)電子處方外流
所以，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥品零售的機(jī)構(gòu)來說，刺激醫(yī)院把處方權(quán)放開，才是促進(jìn)行業(yè)發(fā)展的源動(dòng)力。如果要醫(yī)院放開處方權(quán)，就要將醫(yī)藥分開政策落到實(shí)處。
如果那一天到來，醫(yī)院就無法通過藥品獲得利潤(rùn)，而且藥劑科就會(huì)從過去的盈利部門，變成成本部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就沒有更大的動(dòng)力去保留醫(yī)院里面的藥房。所以，在將來的某一天，國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)像國(guó)外一樣，沒有藥房，或者只有一個(gè)很小的藥房。
患者在醫(yī)院就診之后，能夠拿著醫(yī)院開的處方，到零售藥店或超市購(gòu)買藥品，我覺得這在不遠(yuǎn)的將來會(huì)出現(xiàn)，這正是我們國(guó)家破除以藥養(yǎng)醫(yī)政策必定會(huì)出現(xiàn)的一個(gè)狀態(tài)。到那一天，電子處方的春天才會(huì)來到。
2016年2月6號(hào)，北京市政府出臺(tái)了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》。其中，也再次強(qiáng)調(diào)了大力推進(jìn)醫(yī)藥分開的改革，并且提出要探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或者憑處方到零售藥店購(gòu)藥的途徑，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制。這個(gè)實(shí)施方案其實(shí)也是在推動(dòng)和強(qiáng)調(diào)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的放開。
簽字留樣
為什么要在處方上簽字？
簽字留樣是一個(gè)比較現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容，根據(jù)《處方管理辦法》第六條，處方醫(yī)師的簽名、簽章應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院內(nèi)部的留樣一致，不得改動(dòng)，否則應(yīng)該重新進(jìn)行留樣。
《處方管理辦法》第28條也規(guī)定，醫(yī)生如果利用計(jì)算機(jī)傳遞普通處方的時(shí)候，應(yīng)該同時(shí)打印出紙制處方，打印的紙制處方必須要進(jìn)行簽名和簽章之后才有效。藥劑師在打印處方的時(shí)候，必須要簽章，才可以發(fā)放藥品。
為什么醫(yī)生要在處方上簽字？一方面是要證明這個(gè)處方是我開的；第二個(gè)是我要認(rèn)可我開的內(nèi)容；第三個(gè)是我要認(rèn)可我的開的處方的完整性。所以說，一方面是要與醫(yī)師進(jìn)行處方的確認(rèn)，另一方面，還為了便于藥師核實(shí)處方開具的真實(shí)性。
如果把電子簽名移植到電子處方的開具中來，我們就同樣要把電子簽名的應(yīng)用范圍，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)展到藥品零售機(jī)構(gòu)、藥品物流機(jī)構(gòu)。只有這樣，才可以完整我們?cè)趥鹘y(tǒng)紙制處方開具、調(diào)配、發(fā)放處方的全流程。
電子處方需要進(jìn)行簽名“三部曲”
根據(jù)《處方管理辦法》第38條規(guī)定，藥師完成處方調(diào)劑后，同樣需在處方簽名或者加蓋簽章，這樣也對(duì)將來電子簽名的便捷性提出了更高的要求：不僅要方便地應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要方便地應(yīng)用于藥品零售機(jī)構(gòu)。
所以，一個(gè)真正意義的電子處方從產(chǎn)生到傳出到調(diào)配和發(fā)放，應(yīng)當(dāng)有兩到三次簽名，分別是醫(yī)生開具處方的簽名，這個(gè)簽名不僅僅要有醫(yī)生的數(shù)字信息，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)字信息；然后是在藥品零售機(jī)構(gòu)，藥劑師進(jìn)行處方調(diào)配的時(shí)候，也要進(jìn)行簽名；同樣，藥品發(fā)放給患者的時(shí)候，我們推薦患者也要進(jìn)行一個(gè)簽名。這樣才能形成一個(gè)真正意義的閉環(huán)，完整保留一個(gè)全流程的處方。
藥品目錄
藥品目錄主要受醫(yī)?；鹩绊?/span>
藥品目錄對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，并不是一個(gè)很大的問題，但對(duì)藥品零售機(jī)構(gòu)影響較大。從我國(guó)情況來看，藥品目錄受醫(yī)?；鹩绊懞艽蟆?/p>
《處方管理辦法》第16條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、功能、任務(wù)來執(zhí)行，目的就是要限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理。同時(shí)。一個(gè)同一通用名稱的藥品，不得超過兩種品規(guī)。
但是，如果我們用電子處方，這個(gè)問題就要有很大的跨越。因?yàn)榛颊吆芸赡芫筒辉卺t(yī)療機(jī)構(gòu)拿藥，可能到藥品零售企業(yè)拿藥。同樣在電子處方上，應(yīng)該采用藥品通用名稱作為處方書寫。
電子處方打破醫(yī)保對(duì)藥品目錄的限制
打一個(gè)比方，我要開一個(gè)緩釋片，可能有原研廠商的，可能有國(guó)內(nèi)廠商的，可能有各種各樣小廠商的。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面，可能我頂多有兩種，但是在藥品零售機(jī)構(gòu)，這個(gè)藥品的種類很多，而且不同廠商的價(jià)格也不一樣。這個(gè)時(shí)候，患者的選擇空間很大，這也對(duì)醫(yī)保造成了比較大的挑戰(zhàn)。
這種情況下，醫(yī)保對(duì)于藥品目錄的限制，將會(huì)在某種程度上形同虛設(shè)，原有的同一藥品不能超過兩種品規(guī)的限制將會(huì)被打破。而且在我們醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例逐漸提高的情況下，患者為了得到最大的實(shí)惠，肯定會(huì)選擇價(jià)格高、效果好的藥品。
處方退改
退改的便捷性影響電子處方推行
處方的退改是指藥劑師進(jìn)行處方審核時(shí)，如果出現(xiàn)藥品不適宜的情況，就要告訴處方醫(yī)師，重新開具處方。如果是用電子處方，就要求我們?cè)谔幏降膫鬏斏嫌幸粋€(gè)非常便捷的通道，如果處理不便捷，就成了一個(gè)累贅。
電子處方如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售機(jī)構(gòu)之間形成一個(gè)便捷的通道？就處方的傳遞來說，無非兩種形式，一種形式就是我把數(shù)字化的處方信息，通過某種實(shí)體去進(jìn)行傳遞；還有一種就是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接把處方信息傳遞到藥品零售機(jī)構(gòu)。當(dāng)然后者是比較方便的方式，要通過網(wǎng)絡(luò)去傳輸。
數(shù)據(jù)安全
單向性和不可復(fù)制性保證數(shù)據(jù)安全
因?yàn)樘幏缴蠋в形覀儌€(gè)人的病情、診斷及一些用藥信息，所以在網(wǎng)絡(luò)上傳輸時(shí)最大的風(fēng)險(xiǎn)就是數(shù)據(jù)安全和泄露問題。這個(gè)信息不同于電話號(hào)碼，泄露出去可以換一個(gè)電話，它與我們個(gè)人息息相關(guān)，如果泄露將會(huì)給我們帶來很大的損害。
而且數(shù)據(jù)安全問題不光光是隱私泄露，還有流通的單向性和不可復(fù)制性，這是兩個(gè)是比較關(guān)鍵的問題。
為什么呢？一張?zhí)幏?，從一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)到一家藥品零售機(jī)構(gòu)，它必須是不能被復(fù)制的，否則就會(huì)出現(xiàn)處方被復(fù)制很多份，原本我只在一家藥店拿應(yīng)有的藥量，就變成我可以拿到很多的藥量。這就是為什么一些機(jī)構(gòu)采用照片形式傳遞電子處方，會(huì)存在很大漏洞。
目前有一些落實(shí)電子處方的方式，采用了把處方或者說電子處方進(jìn)行截圖，用圖片的形式進(jìn)行處方的傳遞和使用，這個(gè)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。為什么？現(xiàn)在用PS技術(shù)對(duì)一張照片做處理是太容易不過的事情，而且被修改的信息，很難通過看照片去識(shí)別，電子處方一旦被更改，就會(huì)帶來很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
所以電子處方在流通時(shí)一定要解決兩個(gè)問題，第一個(gè)是不可復(fù)制，第二個(gè)是一次性使用。
醫(yī)保報(bào)銷
電子處方推行影響醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制
我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保報(bào)銷全民醫(yī)保的時(shí)代，據(jù)2014年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，有醫(yī)療保險(xiǎn)的人占了全國(guó)所有人口的97.7%。這種情況下，我們就需要大量的醫(yī)保資金，支持整個(gè)國(guó)家的就醫(yī)。如果把藥品外購(gòu)放開、電子處方放開，就需要把醫(yī)療管控的風(fēng)險(xiǎn)放開。因?yàn)槟壳搬t(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控是非常嚴(yán)格的。
尤其是在開具藥品上，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具一些不合時(shí)宜的藥品或者超量開出藥品，醫(yī)保部門就會(huì)采取拒付的方式來約束。如果要實(shí)施網(wǎng)絡(luò)處方、電子處方，這個(gè)問題就會(huì)形成一個(gè)掣肘。因?yàn)槟隳秒娮犹幏饺ラ_藥，錢是交給藥店，根本沒有用醫(yī)保資金，所以醫(yī)保部門就無法拒付。所以這種情況下，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制性會(huì)大大減弱，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方便性會(huì)大大放開。
在這種情況下，醫(yī)生的診療行為和他開出處方就沒有那么多的限制，就有可能出現(xiàn)一些我們過去所說的大處方，至少對(duì)他個(gè)人經(jīng)濟(jì)上的一些約束力會(huì)下降。這個(gè)時(shí)候，未來我們可能會(huì)發(fā)現(xiàn)電子處方有一些不合時(shí)宜或者違反醫(yī)保政策的事情。
醫(yī)保部門的管控是電子處方推行應(yīng)考慮的
那時(shí)候我們到底應(yīng)當(dāng)拒付誰(shuí)？拒付藥店的收入？還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)？所以，未來醫(yī)保部門的管控如何去落實(shí)，也是我們要思考的問題，否則就會(huì)面臨醫(yī)?；鸩蛔愕娘L(fēng)險(xiǎn)。如果我們醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字，那就關(guān)乎的是我們每一個(gè)人的利益了。
法律責(zé)任
不以藥養(yǎng)醫(yī)，產(chǎn)品缺陷法律責(zé)任誰(shuí)來?yè)?dān)？
最后一個(gè)問題是法律責(zé)任的問題，這也是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題，因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，因藥品缺陷造成患者損害，患者可以向生產(chǎn)者申請(qǐng)侵權(quán)賠償，同時(shí)也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索要賠償。
這個(gè)法律責(zé)任，實(shí)際上源自于產(chǎn)品質(zhì)量法的相關(guān)規(guī)定。那么在藥品是不是應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品，法律界本身就存在爭(zhēng)議。有的人認(rèn)為，藥品是我進(jìn)行診療活動(dòng)中必然要使用的工具，不是產(chǎn)品。
但另一部分人認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是憑借藥品加成的政策，靠銷售藥品獲得利潤(rùn)，這部分很難辨別。其實(shí)我們說藥品加成政策，是國(guó)家的一些補(bǔ)貼，是國(guó)家養(yǎng)不起醫(yī)院，才讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過賣藥，來補(bǔ)貼醫(yī)院，實(shí)際是補(bǔ)貼的一種形式，而不是醫(yī)院的一種營(yíng)利行為。
盡管如此，在《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之后，參照《產(chǎn)品質(zhì)量法》的這個(gè)定義，最終還是得到了我國(guó)民事相關(guān)專家的認(rèn)可，但是隨著醫(yī)藥分開政策的逐步落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借藥品加成政策進(jìn)行營(yíng)利的行為已經(jīng)逐步淡化，甚至取消。在這樣的情況下，我們是否還需要承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，這就是我們面臨的一個(gè)比較緊迫的問題。
如果我們沒有藥房或者沒有銷售藥品，藥品對(duì)我們沒有任何利潤(rùn)，憑什么我們還要承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任呢？
以上八條，實(shí)際上就是目前我們電子處方在應(yīng)用中存在的一些問題。
電子處方的合法性探索
多家機(jī)構(gòu)已經(jīng)開具電子處方，模式差異明顯
目前我國(guó)電子處方有很多的實(shí)踐形式，比如說最開始出現(xiàn)的廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，以及后來的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，還有阿里健康等，都在電子處方方面進(jìn)行了嘗試。不過他們各有自己的特點(diǎn)，例如廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，比較接近傳統(tǒng)就診流程，而阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，實(shí)際上更符合阿里本身的特色，傾向于O2O模式。阿里健康通過天貓醫(yī)藥館，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式，開具電子處方，那么他們能夠通過電子處方，在醫(yī)藥館里面競(jìng)價(jià)，然后購(gòu)藥，這樣就體現(xiàn)了我們?nèi)粘Ｋf的淘寶的競(jìng)價(jià)機(jī)制，通過這種方式，確實(shí)能夠讓患者帶來一些實(shí)惠，但這種方法究竟是不是合法，是不是符合現(xiàn)有的法律法規(guī)，是否真正使用了有證據(jù)效力的電子簽名，還是有待考察的。
手機(jī)終端進(jìn)行簽名將是未來的發(fā)展趨勢(shì)
目前在傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，使用最多的形式是UKey，像U盤一樣的東西，里面存儲(chǔ)著醫(yī)生的個(gè)人信息，醫(yī)生將UKey插入電腦，通過驗(yàn)證以后，才能進(jìn)行電子簽名的操作。操作之后，UKey要隨身攜帶，保證持有人是醫(yī)生本人。當(dāng)然也有一些電子簽名是采用密碼的形式。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以及電子簽名、電子處方的普及，很多應(yīng)用將通過手機(jī)等移動(dòng)終端來完成，所以從趨勢(shì)上來看，電子簽名也逐步要進(jìn)行手機(jī)化。
據(jù)我所了解，有一家叫作“醫(yī)網(wǎng)簽”的公司，現(xiàn)在正在嘗試落實(shí)通過手機(jī)終端進(jìn)行電子簽名，并且已經(jīng)取得了很好的發(fā)展。我覺得在未來一段時(shí)間之內(nèi)，通過手機(jī)這種形式，去落實(shí)電子簽名已經(jīng)成為一個(gè)趨勢(shì)。
電子處方需要一個(gè)大平臺(tái)出現(xiàn)，誰(shuí)來搭建平臺(tái)是個(gè)問題
雖然電子處方有多種探索路徑，但實(shí)際上真正具有可行性的沒有多少，為什么？第一個(gè)，電子處方必須是合法的。剛剛已經(jīng)說過了，必須使用可靠的電子簽名，一方面要求電子處方的開具機(jī)構(gòu)必須有可靠的電子簽名，也就是說醫(yī)院必須具備可靠的電子簽名，或者醫(yī)生自身具備可靠的電子簽名。另一方面，就是藥品零售機(jī)構(gòu)同樣也要具備可靠的電子簽名，這兩個(gè)電子簽名的提供方，可以是一家公司，也可以是不同的公司，如果是兩家，則必須采用一種能夠被互認(rèn)的形式進(jìn)行傳遞。如果是一家，那就好辦了，只要在內(nèi)部對(duì)接，就可以形成電子處方的傳遞。
剛才提到了，電子處方牽涉到留樣和查核，還會(huì)涉及后續(xù)的醫(yī)保報(bào)銷等等，所以在以后肯定會(huì)面臨這樣一個(gè)大的平臺(tái)究竟誰(shuí)來建的問題。如果把醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售機(jī)構(gòu)，都納入這樣一個(gè)平臺(tái)中，將更好地有助于處方的開具、傳遞和存儲(chǔ)。
那么這個(gè)平臺(tái)可以由誰(shuí)來搭建？比方說可以由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委搭建，由國(guó)家食藥總局搭建，或者也可以由一個(gè)經(jīng)過官方認(rèn)證的第三方公司來搭建。
比如說，阿里健康的形式，就是在阿里這樣一個(gè)大平臺(tái)中，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和天貓醫(yī)藥館的各個(gè)不同的廠商，處在一個(gè)平臺(tái)上，在他們之間形成一個(gè)電子處方的傳遞。
當(dāng)然這個(gè)平臺(tái)也可以由電子簽名的公司搭建，以電子簽名公司為平臺(tái)，不同的廠商可以加入電子簽名平臺(tái)，獲得一個(gè)官方的認(rèn)證，也就是獲得一個(gè)合法性認(rèn)證，這種方式既可以滿足我們合法性的需求，也能夠滿足商業(yè)的需求。
對(duì)比幾種模式，我個(gè)人認(rèn)為，可行性比較強(qiáng)的是電子簽名的公司來提供平臺(tái)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品的零售機(jī)構(gòu)對(duì)接，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方，能夠網(wǎng)絡(luò)傳輸，患者也可以在線選擇藥品零售機(jī)構(gòu)，進(jìn)行藥品的選購(gòu)和繳費(fèi)。藥師能在線審核電子處方，并進(jìn)行電子簽名，從而完成藥品的調(diào)劑配送，并且醫(yī)?？梢詫?shí)時(shí)結(jié)算，最后，能夠落實(shí)電子處方的合法保存，這是最好的結(jié)果。
精彩問答
國(guó)內(nèi)電子處方經(jīng)歷了三個(gè)階段，從提供醫(yī)院工作效率，到患者主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)藥電商，到醫(yī)院方完成網(wǎng)上問診、電子處方、配送到家的一體化服務(wù)，那接下來的階段將是如何？
樊榮：我個(gè)人認(rèn)為，接下來，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)取消藥房，然后實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)藥分開，也就是說，患者在醫(yī)院就診完成之后，就是應(yīng)當(dāng)像美國(guó)那樣，去藥店或者去超市買藥。這種買藥的形式可以很便捷地通過互聯(lián)網(wǎng)完成，比如可以通過競(jìng)價(jià)，看哪家便宜、哪家質(zhì)量好，從而完成藥品的采購(gòu)，并且送貨到家。
北京推行醫(yī)藥分開的醫(yī)院，是否已經(jīng)達(dá)到了取消藥房的情況？
樊榮：北京目前推行醫(yī)藥分開的醫(yī)院，還沒有取消藥房，現(xiàn)在還是試點(diǎn)，不可能形成一種普遍性的效果。但據(jù)我所知，北京市今年要在各大醫(yī)院全面普及醫(yī)藥分開，并且已經(jīng)有很多醫(yī)院，雖然沒有實(shí)際在運(yùn)作，但院長(zhǎng)心里早就有取消藥房的想法了。
而且，未來的醫(yī)院，保留的是臨床藥學(xué)人員，而不是藥劑人員。臨床藥學(xué)人員會(huì)指導(dǎo)我們的臨床工作、臨床應(yīng)用，而單純的藥劑人員會(huì)回歸到社會(huì)，回歸到藥品零售店工作，這是未來的一個(gè)大趨勢(shì)。
電子處方的具體操作過程存在哪些難點(diǎn)？
樊榮：個(gè)人認(rèn)為，一個(gè)是電子簽名的互認(rèn)，或者電子處方流通平臺(tái)的搭建，就是如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售機(jī)構(gòu)，真正意義上形成互聯(lián)和對(duì)接，這是目前最難的一個(gè)地方。這兩個(gè)是不同的領(lǐng)域，而且，他們過去之間有利益上的瓜葛，但是，未來他們必須要攜手走在一起。怎么對(duì)接，采用什么樣的方法，采用什么樣的平臺(tái)，或者采用什么樣的電子簽名的形式，都會(huì)面臨一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的問題，我覺得這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化，也是比較困難的。
國(guó)外的電子處方是怎么做的？有沒有值得借鑒的地方。
樊榮：2016年3月27號(hào)，也就是幾個(gè)星期以前開始，美國(guó)紐約牙科醫(yī)生和其他的醫(yī)療專業(yè)人員必須通過電子的方式，將處方直接發(fā)送到藥店，而不是將紙制的處方交給病人，他們?yōu)槭裁催@么做？其實(shí)就是為了防止處方的一些識(shí)別錯(cuò)誤，說到底，他們還是為了患者安全。所以在美國(guó)，為了避免醫(yī)生在書寫紙制處方之后容易產(chǎn)生的識(shí)別錯(cuò)誤，他們力推電子處方。
同時(shí)應(yīng)用電子處方也為了方便監(jiān)管，例如美國(guó)吸毒的人比較多，可能通過藥品提煉的方式獲得毒品，或者進(jìn)行其他不法的使用，通過電子處方可以進(jìn)行嚴(yán)格管控，而紙質(zhì)處方就沒有這方面的優(yōu)勢(shì)。
電子簽名或者認(rèn)證方面，目前國(guó)內(nèi)有哪些公司做的比較好？
樊榮：因?yàn)槲乙恢痹诒本赡軐?duì)外地的情況不太了解，但就我在北京所了解的情況來看，北京有一家叫北京CA（bjca）的公司做電子簽名做得非常不錯(cuò)。他們已經(jīng)在北京做了很多醫(yī)院了，甚至有很多的外地醫(yī)院都來尋求合作，我剛剛提到的“醫(yī)網(wǎng)簽”，就是他們做的。
如醫(yī)師因過錯(cuò)，導(dǎo)致保管電子簽名的優(yōu)盤中的簽名信息被盜取，那么這種過錯(cuò)，能否放在醫(yī)療診療行為這一范疇中進(jìn)行考量？
如果醫(yī)生電子簽名器具被盜用，這種情況下存在什么責(zé)任？既然是電子簽名，那么肯定會(huì)有法律上的一些嚴(yán)格管控。而且在電子簽名的真正落實(shí)中，我們發(fā)現(xiàn)電子簽名并不容易盜用，因?yàn)槭褂眠^UKey的醫(yī)生都清楚，UKey并不是拿到就能夠去用的，它有好幾道加密的關(guān)口，所以即使醫(yī)生的UKey丟了，如果沒有泄露密碼，其他人也是無法使用的。那么同樣道理，簽名盜用問題是可以通過技術(shù)手段來避免的。
為什么電子病歷沒有大面積普及？電子簽名是否是其中關(guān)鍵？
樊榮：我認(rèn)為電子病歷沒有大范圍普及最主要的原因是因?yàn)樗某杀竞歪t(yī)院的法制意識(shí)。首先電子簽名是有成本的，以前成本比較高，當(dāng)然現(xiàn)在成本已經(jīng)比過去有很大程度的降低了。除此之外，雖然很多現(xiàn)在信息化的電子病歷已經(jīng)普及了，但我認(rèn)為，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷相對(duì)來說是封閉的，即便是電子病歷系統(tǒng)，更多的也只是體現(xiàn)一個(gè)電子病歷編寫、打印的功能，而不是真正意義的電子病歷。所以如果醫(yī)院的管理人員，不認(rèn)為一定要保存電子病歷，紙制保存也是可以的，而不是通過電子病歷的數(shù)據(jù)化保存，所以也沒有必要非得上電子簽名。
另外就是在電子處方的安全管理方面，我認(rèn)為一方面是數(shù)據(jù)安全問題，就是有沒有信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。第二個(gè)，就是它的單向流通和不可復(fù)制性是否能夠做好，將是它能否真正在臨床上使用的關(guān)鍵。只有這些方面做好了，才能夠真正保證我們處方合理安全的使用。另外就是我們的處方是在平臺(tái)中運(yùn)行，還是通過其他方式運(yùn)行，從某種程度來講，通過平臺(tái)運(yùn)行，安全系數(shù)應(yīng)該是最高的。
有無可能在電子處方大面積推廣之后，藥代變更成“藥店代”？
樊榮：我認(rèn)為有可能會(huì)出現(xiàn)“藥店代”，但是可以避免。為什么呢？因?yàn)樵谶^去的醫(yī)療中患者和醫(yī)生的關(guān)系，是一種信息不對(duì)等的一種銷售關(guān)系，所以說市場(chǎng)調(diào)節(jié)是失衡的。但是，如果電子處方大面積鋪開之后，患者可以在整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)的環(huán)境下挑選藥品和藥店，信息將變得公開？在信息公開的情況下，就會(huì)消除壟斷，到那個(gè)時(shí)候，我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)可以避免藥店代的情況發(fā)生。
我記得在讀研究生的時(shí)候，經(jīng)濟(jì)學(xué)的老師給我們講為什么醫(yī)藥行業(yè)會(huì)出現(xiàn)壟斷，主要原因是信息存在失衡。也就是說，患者對(duì)藥品一無所知，而是醫(yī)生推薦用藥。可是如果電子處方真正普及開了之后，醫(yī)生只會(huì)說用哪種藥品通用名稱，但是具體用哪一個(gè)廠家、哪一個(gè)藥店，就需要患者自己去選擇了?；颊咄ㄟ^網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)去選擇藥店或者藥品廠家，所有信息將是公開的，所以到了這個(gè)時(shí)候，我認(rèn)為壟斷會(huì)被打破。
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