陳國(guó)華
繆仲淳《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》云：治吐血有三法：“宜行血不宜止血，……宜補(bǔ)肝不宜伐肝，……宜降氣不宜降火”，后世醫(yī)家認(rèn)為，對(duì)于出血證之治療，“只要能本著繆氏三法，則就抓住了治療要點(diǎn)”。筆者學(xué)之，則不以為然。因上述三法，作為統(tǒng)治出血之綱，與臨床實(shí)踐不盡相符。為此，特不揣冒昧，提出如下拙見。
關(guān)于“宜行血不宜止血”
繆氏認(rèn)為，出血證當(dāng)用行血之法，并認(rèn)為“行血?jiǎng)t血行經(jīng)絡(luò)，不止自止”。這樣觀點(diǎn)，很難令人接受。血之所以不循經(jīng)絡(luò)，多由經(jīng)絡(luò)受傷所致。經(jīng)絡(luò)受傷，則血從經(jīng)絡(luò)而出。此時(shí)若不止血，反用行血之法，血不僅不止，反而會(huì)因行血再傷經(jīng)絡(luò)而致出血過(guò)多。血者，“中焦受氣取汁，變化而赤”之物，能載氣運(yùn)行周身，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。因此，失血一分，則氣耗一分，失血越多，則氣耗越大，甚至血脫而氣亡?；谏鲜觯P者認(rèn)為，凡出血證，不用止血之法，以保其血，而以行血之藥傷之，是為欠妥。當(dāng)然，出血可致瘀血，如吐血而血積胃中，或跌打出血，血滯皮下、肌肉或筋膜之中。此時(shí)若仍在出血，必致出血多而瘀血也多，不止血但行血，其瘀血如何祛之呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)止血行血并用，以化瘀行血。
《血證論》云：“止血者，非徒止其溢入胃中之血，使不出而已也。蓋大吐之時(shí)，經(jīng)脈之血輻輳而至，其溢入胃中者，聽其可吐也，可下也。即停留胃中，亦與糟粕無(wú)異固無(wú)大害也。獨(dú)動(dòng)于經(jīng)脈之中，而尚未溢出者，若令溢出，則不可反還矣！惟急止之，使猶可復(fù)還經(jīng)脈，仍循故道，復(fù)還而為沖和之血。”所謂動(dòng)于經(jīng)脈中之血，筆者認(rèn)為，是指病因作用下之血，盡管如此，仍宜先止血，并在止血之前提下，盡快找出出血之原因，并予對(duì)因進(jìn)行治療。
就是瘀血引起的出血，亦應(yīng)在止血之同時(shí)，運(yùn)用行血之法。否則，一味逐瘀，經(jīng)絡(luò)損傷不復(fù)，出血焉能自止。又出血加重瘀血，瘀血導(dǎo)致出血，故不止血，瘀血也難消除。用既止血又行血之法，就可以克服純用止血或行血難以奏效的問題。犀角地黃湯、膠艾四物湯可謂是代表方，三七、花蕊石可謂是代表藥。
用止血收斂之藥，有兩個(gè)弊?。阂皇菙啃?；二是不利于瘀血盡快消散。但是，上述弊病，是完全可以克服的。何以言之？用止血藥之同時(shí)，加用消除引起出血原因之藥，驅(qū)除邪氣，則止血不斂邪；用止血而又具有行血功效之藥，則止血而不妨礙消瘀矣！
唐容川治吐血有四法：一止血，二消瘀，三寧血，四補(bǔ)虛?！兜は姆ǜ接唷分伪缆┰?#8220;治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；未用補(bǔ)血，以復(fù)其舊。”兩個(gè)醫(yī)家治出血，均強(qiáng)調(diào)先用止血之法，分步驟者，是言血證整個(gè)過(guò)程之各階段也。它們彼此聯(lián)系，相互影響，不是孤立的。為了便于理解，才這樣分的。因此，在治療血證時(shí)，千萬(wàn)不可生搬硬套，當(dāng)靈活運(yùn)用?？梢哉f(shuō)治血之法，分之為三、為四，合之則其法多矣！臨床上，往往一方加減，諸法皆在其中，是其例也。
關(guān)于“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”
繆氏認(rèn)為“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”，筆者認(rèn)為，補(bǔ)肝之法，于吐血之初，邪氣囂張之時(shí)，應(yīng)為禁用。即是吐血?jiǎng)t止，用之也不適宜。因?yàn)橥卵粌H耗血傷氣，而且胃氣亦弱。就是要用補(bǔ)肝養(yǎng)血之藥，也宜在補(bǔ)益胃氣之前提下，酌情予之，切不可盡用補(bǔ)肝之品。不然，就會(huì)犯“實(shí)實(shí)之戒”，甚至引起再次出血。故補(bǔ)肝益血之法，宜于出血止后，脾胃運(yùn)化正常時(shí)用之。
失血之后，必然導(dǎo)致血虛。心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血。因此，血虛可發(fā)生在心臟，也可發(fā)生在肝臟或脾臟，更可累及上述之二臟或三臟。繆氏認(rèn)為血虛僅發(fā)生在肝臟，故與臨床不盡相符。
吐血之后，傷及肝臟者，當(dāng)然應(yīng)補(bǔ)肝。需要指出的是，也有當(dāng)補(bǔ)而不宜者，不可不知。如失血傷肝，也無(wú)脾胃癥狀，但用補(bǔ)肝養(yǎng)血之藥，即見腹脹腹瀉，此乃虛不受補(bǔ)也。服健脾益胃之藥，不補(bǔ)血而血自生。所以然者，以脾胃為生化氣血之源也。又如吐血之后，心下痞滿，腸中有水聲，納少無(wú)味，苔白滑者，為失血傷胃，飲停胃中也。宜用二陳湯加白術(shù)、枳實(shí)、砂仁治之。此時(shí)，病者雖有肝血不足之證，亦不可用補(bǔ)肝之法，否則，必致痞滿加重。又如出血之后，患者身熱惡寒，心煩，但頭汗出，苔薄黃，脈浮而數(shù)者，外寒束表，火邪內(nèi)郁，不能外達(dá)而上炎也。當(dāng)清而和散之。用小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)、甚宜。若只見肝虛之證，不見內(nèi)傷之邪，強(qiáng)施補(bǔ)肝之方，必留邪為患。
肝虛者，不宜伐肝，伐肝則如催命矣！即是失血之后而肝血無(wú)虛，伐肝之法，亦宜慎用。為什么呢？因?yàn)榉ジ沃?，是為肝之?shí)證而設(shè)。肝無(wú)病而用之，也易傷也。肝血受傷，則肝氣則亢，相火易動(dòng)；肝氣受傷，則疏泄不足，藏血失職。前者易于動(dòng)血；后者易成氣不攝血。所以，妄用伐肝之法，可使患者再次出血。又肝者，氣血升降出入之樞紐也。肝臟被傷，則氣血失和，氣血失和，則于補(bǔ)肝養(yǎng)血有弊無(wú)利。然而，失血之后，肝罹實(shí)證者，伐肝之法，當(dāng)非禁也。
如鄒某某，男，52歲。主訴咳血半月，血止后右脅下隱隱作痛，噯氣頻仍，食少脘痞，口苦微煩，苔白膩，脈沉滑等，已月余不解。此乃肝郁犯胃，胃濕阻滯之候。遂用四逆散合平胃散加麥芽、佛手、藿香，數(shù)劑而愈。
又如劉某某，女，32歲。述患崩證血止后7天發(fā)病，其證煩躁不安，坐臥不寧，多言好動(dòng)。前醫(yī)治之，服中藥10余劑，其效不佳。今診，病人尚見右脅下痛，按之其痛稍加，舌質(zhì)微紫，脈沉稍數(shù)等。此乃崩后如狂也。本病即《內(nèi)經(jīng)》所謂血在下則狂。血在下者，瘀血在下焦肝也。遂用血府逐瘀湯加石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、茯苓，2劑知，5劑已。
關(guān)于“宜降氣不宜降火”
繆氏此論，在中醫(yī)界之影響是既廣且深的。筆者認(rèn)為，治療出血證，只強(qiáng)調(diào)降氣，不重視清瀉火邪，則為不全之論。為什么呢？因?yàn)椋?br> 1.出血由火邪而致者，十有七八，炎性上炎，遂至氣逆，并非氣逆引起火邪。臨床上，氣逆之證，最為常見，但導(dǎo)致出血者并不多。何以故？以氣逆無(wú)火，焉能迫血妄行也。如鼻衄、咳血，多由肺火上炎，致肺氣上逆；吐血、齒衄，多由胃火熾盛致胃氣上逆；耳痛、目腫，多由肝火上沖致肝氣上逆。上述諸證，若僅用降氣之品，不用清瀉之藥，試問，能達(dá)到止血之目的嗎？
2.縱觀歷代醫(yī)家治療出血之方，多數(shù)是清熱瀉火或滋陰退熱為主，稍佐降氣或不用降氣之藥。單純用降氣之方來(lái)止血者，幾乎不見。如《血證論》治咳血之人參瀉肺湯，治吐血之瀉心腸，治齒衄之六味地黃湯，即是其例。
總之，繆氏治血三法，雖有其正確的一面，但作為綱領(lǐng)來(lái)指導(dǎo)臨床用藥，不僅易使醫(yī)者發(fā)生誤解，而且尚存一些不足之處。因此，學(xué)習(xí)繆氏治血三法，應(yīng)取其長(zhǎng)，避其短，千萬(wàn)不可刻板用之。D3
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