十棗湯
大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯，是水熱互結(jié)和痰熱互結(jié)，治法是苦寒清熱利水或苦寒清熱化痰。十棗湯方證，是熱像不著的水飲郁結(jié)于胸脅。
152．太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。
芫花熬 甘遂 大戟
右三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
前面講大陷胸湯的時(shí)候也簡單講了一下十棗湯。我們都知道十棗湯是一個(gè)攻逐水飲的峻劑，以方測證來看，十棗湯治法是攻下，病位在里的實(shí)證，水飲內(nèi)結(jié)但無熱的狀態(tài)，正氣不虛，因此我們把它歸為陽明病，十棗湯無明顯內(nèi)熱。如果有內(nèi)熱，大黃、芒硝也是可以加入的，就像大陷胸湯一樣。
太陽中風(fēng)，下利嘔逆，其實(shí)是外邪里飲，里飲迫于腸導(dǎo)致下利，里飲逆于胃則嘔逆。所以仲景強(qiáng)調(diào)表解者，乃可攻之，意思是表不解，則表里雙解，不能單純治里飲。如果“漐漐汗出……汗出不惡寒者”，說明表解，表解者，乃可攻之，就可以治里飲了，用十棗湯。
把本條看做仲景的醫(yī)案，癥狀就是：下利嘔逆，漐漐汗出，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒。
水飲郁阻氣機(jī)，導(dǎo)致癥狀比較多，如小青龍湯的諸多或然證。其中下利、嘔逆、心下痞鞕滿、引邪下痛、干嘔、短氣，都是水飲郁結(jié)的表現(xiàn)。水飲下迫于腸則下利、逆于胃則嘔逆。水飲上沖可以出現(xiàn)頭痛、眩暈，水飲郁阻心下則心下痞鞕滿，郁阻胸脅則引脅下痛，逆于胃則嘔，水飲迫肺則短氣。因?yàn)閷儆陉柮鞑〉睦飳?shí)證，正氣不虛，所以汗出不惡寒。
整體來看呢，十棗湯方證和結(jié)胸有一定相似的病機(jī)，都是里實(shí)邪（水飲），但十棗湯方證無明顯熱象，所以只是攻逐水飲，不用清熱的大黃、芒硝。甘遂、大戟、芫花，這三味藥除了芫花偏溫一些，甘遂、大戟都是苦寒的，三味藥都是攻逐水飲而著稱的藥物。
《金匱要略》病懸飲者，十棗湯主之。
《金匱要略》咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。
《金匱要略》夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。
病懸飲者，十棗湯主之。而懸飲的定義是：飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。
水飲郁阻于胸脅，和結(jié)胸病機(jī)有類似的地方，也容易有疼痛的癥狀，如懸飲的“咳唾引痛”，支飲的“胸中痛者”。水飲凌心則悸射肺則咳，所以痰飲水濕證也最容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的咳痰喘，講小青龍湯方證的時(shí)候也強(qiáng)調(diào)過小青龍湯是外邪里飲，其主癥也是呼吸系統(tǒng)的咳痰喘。十棗湯是里實(shí)證的水飲內(nèi)停、郁阻于胸脅，所以呼吸系統(tǒng)的咳痰喘也是常見癥狀。
十棗湯的服藥方法
扶正與祛邪貫穿于治療始終。正是因?yàn)楦仕?、大戟、芫花三味藥都是攻逐水飲的，祛邪的同時(shí)也容易損傷人體正氣，因此用十枚肥大棗煎湯送服。十棗湯中甘遂、大戟、芫花祛邪，十枚大棗顧護(hù)正氣，所以任應(yīng)秋老先生認(rèn)為十棗湯君藥為十枚大棗。
服藥方法，根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整劑量，如方后注強(qiáng)調(diào)的“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢”。服藥從小劑量加起。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，以知為度。服藥得快下利后，停藥，糜粥自養(yǎng)。
仲景強(qiáng)調(diào)了本方是逐邪的，雖然有十枚大棗，也容易傷正氣，所以得快下利后，糜粥自養(yǎng)。張石頑謂“但服此方數(shù)服，其病如失，后以六君子調(diào)補(bǔ)”。后世醫(yī)家在痰飲消除后多予六君子湯健脾益氣以杜生痰之源，或用理氣健脾以善其后。都是值得我們借鑒的。要明白十棗湯證如何善后、避免復(fù)發(fā)。
控涎丹
后世醫(yī)家認(rèn)為十棗湯很好，但攻逐力量過于迅猛，做了一些加減改良。南宋陳無擇《三因極一病證方論》有兩個(gè)變方，一個(gè)是把十棗湯，從湯劑變成丸劑，叫十棗丸，一個(gè)把十棗湯的芫花替換成白芥子，叫控涎丹。甘遂、大戟、白芥子各等分。又名子龍丸、妙應(yīng)丸。
從控涎丹的名字來看，說明甘遂、大戟、白芥子三者同用，可以發(fā)揮高度的排除痰液作用。相對(duì)于十棗湯更溫和一些，已故國醫(yī)大師朱良春老先生認(rèn)為甘遂、大戟而伍以白芥子，實(shí)為促使控涎丹發(fā)揮更廣泛療效的關(guān)鍵。朱丹溪說:“痰在脅下及皮里膜外者，非白芥子不能達(dá)”。王洪緒:“皮里膜外陰寒之痰，非此不治’?！赌静萁?jīng)疏》:“能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，及胸隔寒痰冷涎壅塞者殊效”。
陳無擇將十棗湯演變而為十棗丸和控涎丹二方，是通過實(shí)踐體會(huì)而獲得的經(jīng)驗(yàn)，這在今后劑型改革上值得參考。
當(dāng)前常用十棗湯治療胸腔積液，但胸腔積液不能作為十棗湯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是應(yīng)該辨證來看。徐靈胎說:“本方乃下痰之方，人實(shí)證實(shí)者用之”。是非常確當(dāng)?shù)闹甘尽?/p>
如果水飲化熱，可以考慮大陷胸湯丸。后世將十棗湯化裁為丸，十棗湯化裁為控涎丹，都是值得我們學(xué)習(xí)的地方，始終堅(jiān)持祛邪的同時(shí)不傷正氣，不過度攻下，要注意祛邪后的扶正，也就是善后。水飲祛除，如何不讓水飲復(fù)生，也就是善后。水飲祛除，如何不讓水飲復(fù)生，也是需要關(guān)注的地方。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國名中醫(yī)龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。
擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
聯(lián)系客服
