少陽(yáng)陽(yáng)明合病的代表方是大柴胡湯。
103．太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急一云，嘔止小安，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，過(guò)經(jīng)就是過(guò)了太陽(yáng)病的階段，邪氣入了半表半里。反二三下之，是錯(cuò)誤的治療，容易形成壞證或者陷入于陰證。我們治療還是辨證論治的，有是證用是方，假若后四五日，柴胡證仍在者，那么仍然可以給予小柴胡湯治療。
在小柴胡湯證，也就是半表半里證基礎(chǔ)之上，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，癥狀明顯比小柴胡湯證重。小柴胡湯是心煩喜嘔，這里是嘔不止，小柴胡湯是胸脅苦滿(mǎn)、心下支結(jié)，這里是心下急，那就說(shuō)明心下部位有實(shí)邪阻滯，所以導(dǎo)致了嘔不止、心下急，如果加上腹診，應(yīng)該有按壓疼痛拒按，郁郁微煩是郁熱不通擾心所致。“嘔不止、心下急、郁郁微煩者”，癥狀較小柴胡湯證重，不是小柴胡湯能夠解決的，
嘔不止、郁郁微煩的原因呢是在于心下急，條文并沒(méi)有提及大便難的問(wèn)題，但是條文曰：大柴胡湯下之則愈。下之則愈，說(shuō)明半表半里基礎(chǔ)上合并有陽(yáng)明腑實(shí)，往往伴有大便難的情況。
104．傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
少陽(yáng)陽(yáng)明合病，合并有陽(yáng)明腑實(shí)，在小柴胡湯證和解半表半里基礎(chǔ)上，加入大黃、枳實(shí)、芍藥等攻逐里實(shí)熱邪，即大柴胡湯。
柴胡證仍在者，先與小柴胡。和第104條的原則類(lèi)似，都是能用小柴胡湯解決的，就用小柴胡湯。不能解決的，再用小柴胡加芒硝湯或大柴胡湯。
大柴胡湯有陽(yáng)明腑實(shí)，為何條文說(shuō)二三下之，而病情不解呢？因?yàn)檫@里不是單純的陽(yáng)明腑實(shí)，而是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，必須和解半表半里基礎(chǔ)上給予攻下，不能單純下之。
165．傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升，洗 生姜五兩，切 枳實(shí)四枚，炙大棗十二枚，擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。
傷寒發(fā)熱，汗出能解的是表證的發(fā)熱，汗出不解，說(shuō)明不是表證的發(fā)熱，而是里證或半表半里證的發(fā)熱。心中痞鞕，應(yīng)該是心下痞硬，和第103條的心下急，病機(jī)類(lèi)似，都說(shuō)明心下胃部，痞鞕、急結(jié)不通，實(shí)邪阻滯、氣機(jī)不通。而表現(xiàn)為胃部癥狀，嘔吐、嘔不止，心下急、心下痞硬，腸道表現(xiàn)為下利，但便下不暢，雖然嘔吐、下利，但邪實(shí)不去，依然是陽(yáng)明里實(shí)熱證的表現(xiàn)，所以用大柴胡湯下之則愈。
很多人認(rèn)為，下利，就不會(huì)有陽(yáng)明腑實(shí)，這是不對(duì)的。比如大承氣湯證有自利清水，小承氣湯條文也有下利的情況。本條的大柴胡湯方證雖然有下利，但心中痞硬，有邪實(shí)，依然需要和解基礎(chǔ)上攻下，本條的下利屬于陽(yáng)明腑實(shí)證的下利，當(dāng)存在里急后重，大便臭穢，腹診當(dāng)有心下、腹部疼痛拒按等。
321．少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。
374．下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。
本條雖然未提到半表半里的癥狀。但大柴胡湯是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，當(dāng)存在半表半里證的表現(xiàn)，如柴胡證的寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)等。
大柴胡湯和大承氣湯如何鑒別？
二者都存在陽(yáng)明里實(shí)熱，即陽(yáng)明腑實(shí)的表現(xiàn)，但大柴胡湯不是單純的陽(yáng)明腑實(shí)，伴有半表半里證，是和解半表半里兼以攻下陽(yáng)明腑實(shí)。而大承氣湯是單純的陽(yáng)明腑實(shí)，且程度較大柴胡湯為重。如果少陽(yáng)病基礎(chǔ)上，陽(yáng)明腑實(shí)癥狀明顯，大柴胡湯也可以再合入芒消。
136．傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
熱結(jié)在里，是陽(yáng)明里實(shí)熱證，在陽(yáng)明里實(shí)熱證基礎(chǔ)之上，又見(jiàn)到了往來(lái)寒熱的半表半里標(biāo)志性癥狀，故辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。少陽(yáng)病基礎(chǔ)上伴見(jiàn)有熱結(jié)在里，用大柴胡湯，和解半表半里基礎(chǔ)上兼以攻下。
結(jié)胸證也是陽(yáng)明病里實(shí)熱證，水熱互結(jié)，因?yàn)樗疅峄ソY(jié)，熱被水濕遏阻而不張揚(yáng)，故無(wú)大熱表現(xiàn)，無(wú)蒸蒸發(fā)熱的陽(yáng)明腑實(shí)表現(xiàn)，無(wú)潮熱汗出，只是但頭微汗出。本條也是大柴胡湯和大陷胸湯的鑒別。大陷胸湯無(wú)大熱，大柴胡湯有大熱，熱較大陷胸湯為重、明顯。
《金匱要略》按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。
喜按為虛、拒按為實(shí)，按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，心下有邪實(shí)，表現(xiàn)為心下痞硬、心下急、滿(mǎn)痛等，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。說(shuō)明不是簡(jiǎn)單的陽(yáng)明里實(shí)熱，而是少陽(yáng)陽(yáng)明合病。
將上述條文結(jié)合來(lái)理解，第103條、第165條的心下急、心中痞硬，是邪實(shí)的表現(xiàn)，必然會(huì)伴有心下滿(mǎn)痛。大柴胡湯方證是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，病機(jī)是熱結(jié)在里和邪郁少陽(yáng)，治法是和解半表半里基礎(chǔ)上去下之，不是單純的下之。
一定要注意，如果是單純的陽(yáng)明里實(shí)熱證，我們可以用以大黃為代表的承氣湯下之，但是合并有半表半里，必須在和解半表半里證基礎(chǔ)之上才能給予攻下，如果不和解半表半里，直接給予攻下，也是錯(cuò)誤的治療。
大柴胡湯也是臨床比較常見(jiàn)的方證，需要我們熟悉。簡(jiǎn)單來(lái)講，在小柴胡湯證基礎(chǔ)上，見(jiàn)到陽(yáng)明里實(shí)熱，表現(xiàn)為大便難、胃脘部或腹部脹疼拒按，脈不弱者，皆可攻下，給予大柴胡湯。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專(zhuān)家李振東副主任醫(yī)師；師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線(xiàn)上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專(zhuān)科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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