柴胡桂枝干姜湯
柴胡桂枝干姜湯是厥陰病的代表方證。需要和小柴胡湯結(jié)合來理解學(xué)習(xí)。
柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯的關(guān)系
柴胡桂枝干姜湯可以看做由小柴胡湯加減而來。二方都有柴胡黃芩清熱，小柴胡湯中有參姜草棗益氣養(yǎng)血，照顧到半表半里的血弱氣盡、腠理開、結(jié)于脅下的病機。而柴胡桂枝干姜湯用桂枝干姜甘草辛甘化陽，說明屬于陰證。如果陽氣不虛，不是陰證，為何要用桂枝干姜溫陽呢。
柴胡桂枝干姜湯有栝樓根、牡蠣，天花粉有潤燥清熱滋陰作用，牡蠣咸寒有清熱養(yǎng)陰作用，針對的是里熱津傷，條文中表現(xiàn)為：胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。所以柴胡桂枝干姜湯方證，既有半表半里的熱，還伴有津傷，說明熱的程度要比小柴胡湯更重。牡蠣有重鎮(zhèn)安神作用，臨床中柴胡桂枝干姜湯方證，如果有眠差夢多者，常常加入生龍骨配合生牡蠣重鎮(zhèn)安神。
小柴胡湯中有半夏，柴胡桂枝干姜湯沒有半夏，是因為不嘔故去半夏，如果胃部癥狀明顯，胃虛水飲，半夏仍然可以加入。
對于柴胡桂枝干姜湯，也可以這么理解。仲景治療一個小柴胡湯證的患者，患者不嘔，去掉了半夏，有津傷，加牡蠣花粉，這個患者在血弱氣盡基礎(chǔ)上，陷入于陰證，參姜草棗力度不夠，去之，加入桂枝干姜溫陽。即柴胡桂枝干姜湯方證。
小柴胡湯治療半表半里陽證即少陽病，而本方治療半表半里陰證厥陰病，其主要變化在桂枝干姜。柴胡桂枝干姜湯去掉了桂枝干姜，是治療半表半里陽證的少陽病，加入的桂枝干姜，就是治療半表半里陰證的厥陰病。
柴胡桂枝干姜湯條文解析
147．傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩， 炙
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，說明經(jīng)過發(fā)汗和下之的錯誤治療，傷陽氣傷津液，一方面由表證陷入于半表半里證，出現(xiàn)了半表半里證的標(biāo)志性癥狀胸脅滿微結(jié)、往來寒熱、心煩。一方面由陽證陷入于陰證，小便不利是陰證陽虛、津液不足的表現(xiàn)。
小柴胡湯的四大癥是往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。本條的胸脅滿微結(jié)、往來寒熱、心煩，指出病位在半表半里。頭汗出，是里熱表現(xiàn)。熱逼迫津液外泄而汗出。里熱越重，汗出的越重。比如陽明腑實證大承氣湯方證，可見到手足濈然汗出。條文強調(diào)的是但頭汗出，說明只是頭部汗出，胸部以胸部以下并無汗出，存在半表半里氣機郁滯。熱邪傷津則口渴。不嘔說明沒有水飲，去半夏。
把本條看做一個案例，胸脅滿微結(jié)、往來寒熱、心煩，確定這是一個半表半里證，同時經(jīng)過錯誤的發(fā)汗、下之，陷入于陰證，故屬于厥陰病。柴胡桂枝干姜湯的方名中，柴胡強調(diào)是半表半里、桂枝干姜強調(diào)的是陰證。
148．傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
326．厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
本條和第147條的開頭是一樣的，傷寒五六日，說明不是病程的初起階段，頭汗出、微惡寒，看似有表未解，但實際上這個不是表證，而是陷入于陰證的陽虛表現(xiàn)，因為微惡寒，手足冷、口不欲食、脈細、脈沉，說明這是一個陰證，虛寒不足的表現(xiàn)。
心下滿是氣機郁滯，類似于心下痞，邪之所湊其氣必虛，口不欲食，就像第326條說饑而不欲食。大便硬不是陽明病，大便硬、脈細、脈沉，是陰證的津液不足腸道干燥的大便硬。
此為陽微結(jié)，是個難點。胡希恕先生解釋為大便鞕。馮老解釋為陽氣津液微結(jié)。
結(jié)是郁結(jié)的意思，論中有結(jié)胸證，第147條有胸脅滿微結(jié)，本條的陽微結(jié)，陽指的就是第147條的胸脅滿的半表半里證。半表半里的陽熱微結(jié)，微是微小的意思，雖然有熱，相對輕，整體屬于陰證。
把條文看做一個案例，核心意思是：
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，脈雖沉緊，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
解釋1：此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，此為半在里半在外也。
解釋2：脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，
解釋3：脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，
這三個解釋，不確定是仲景自己的解釋，還是后人的注解被混雜進入正文?？傊?，我們把本條看做一個案例，刨去解釋性的內(nèi)容，核心的癥狀即：
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，脈雖沉緊，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
傷寒五六日……心下滿，口不欲食，指出病位在半表半里。微惡寒，手足冷，脈細者，脈沉緊，屬于陰證，機體功能沉衰不足。頭汗出，也是半表半里上熱的表現(xiàn)。故確定是半表半里陰證的厥陰病，上熱下寒。條文雖曰可與小柴胡湯，但小柴胡湯是半表半里陽證，本條實際是半表半里陰證，與小柴胡湯并不合適，所以馮世綸教授通過研讀胡希恕先生的筆記，認(rèn)為胡希恕先生晚年提出來，不如柴胡桂枝干姜湯貼切。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；師從全國名中醫(yī)龐國明教授；師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本?？埔梢呻y雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
